Подсчёт лейкоформулы вручную при патологии: категория сложности по приказу и разъяснения

Существует ли федеральный «приказ», который относит ручной подсчёт лейкоформулы к 3-й или 4-й категории сложности

Единого действующего нормативного правового акта федерального уровня, который прямо, поименным перечнем присваивал бы единичным клиническим лабораторным исследованиям (в том числе ручному подсчёту лейкоцитарной формулы) «категорию сложности» 1–4 и привязывал бы к ней цену, в официальных базах не существует. Категории сложности лабораторных исследований — это инструмент нормирования труда и калькуляции стоимости, закрепляемый на уровне конкретной медицинской организации (внутренним локальным актом о расчёте стоимости услуг) либо в региональном тарифном соглашении системы ОМС, а не императивной нормой министерства.

Базовый акт, на который обычно ссылаются в споре о кодировании исследования, — номенклатура медицинских услуг Минздрава России:

1. Утвердить прилагаемую номенклатуру медицинских услуг. 2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011г. № 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2012 г., регистрационный № 23010); приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 г. № 794н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011г. № 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2013 г., регистрационный № 30977); приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2014 г. № 813н "О внесении изменений в номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 января 2015 г., регистрационный № 35569); приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 сентября 2016 г. № 751н "О внесении изменений в номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 октября 2016 г., регистрационный № 44131);
   — п. 1 Приказа Минздрава России № 804н от 13.10.2017

Номенклатура лишь перечисляет медицинские услуги и присваивает им коды: она НЕ содержит ни категорий сложности исследований, ни цен, ни правил их дифференциации по признаку «с патологией / без патологии». Из самого текста приказа видно, что он утверждает исключительно перечень услуг, а предшествующие редакции (№ 1664н и изменения к ней) лишь уточняли состав этого перечня. Поэтому ссылка на «действующий приказ» как на источник градации «3-я/4-я категория» формально не имеет под собой федерального нормативного акта.

Вывод по вопросу: федерального/ведомственного «приказа», который бы напрямую назначал ручному подсчёту лейкоформулы категорию сложности 3 или 4 и различал бы их по наличию патологии, не существует. Категория сложности как фактор стоимости устанавливается внутренним документом медорганизации или региональным тарифным соглашением — поэтому споры в отделении и не разрешаются ссылкой на единый приказ.

От чего зависит стоимость подсчёта лейкоформулы — правовая рамка ценообразования

Для платных медицинских услуг цена определяется не «категорией из приказа», а прейскурантом самой медицинской организации. Исполнитель обязан указать перечень платных услуг, соответствующих номенклатуре Минздрава, с ценами в рублях:

а) перечень платных медицинских услуг, соответствующих номенклатуре медицинских услуг, предусмотренной пунктом 11 настоящих Правил, с указанием цен в рублях; б) сроки ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в соответствии с программой и территориальной программой, в случае участия исполнителя в реализации территориальной программы; в) стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (при их наличии), с учетом и на основании которых (соответственно) оказываются медицинские услуги, путем размещения на сайте исполнителя (при наличии у исполнителя такого сайта) ссылок на "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru) и официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации, на котором размещен рубрикатор клинических рекомендаций, а также путем размещения указанных ссылок на информационных стендах; г) сроки ожидания предоставления платных медицинских услуг; д) сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; е) график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг; ж) образцы договоров;
— пп. «а» п. 17 Правил, утв. ПП РФ № 736 от 11.05.2023

При этом сама услуга должна быть отнесена к конкретной позиции номенклатуры, утверждаемой Минздравом:

1. Платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Министерством здравоохранения Российской Федерации, и могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию потребителя и (или) заказчика. III. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах 12. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах доводится до сведения потребителей в соответствии со статьями 8 - 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" . 13. Исполнитель - юридическое лицо обязан предоставить потребителю и (или) заказчику следующую информацию: а) адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (территориально обособленного структурного подразделения юридического лица), основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика; б) адрес своего сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет") (при его наличии); в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи. 14.
   — п. 11 Правил, утв. ПП РФ № 736 от 11.05.2023

Из этих норм следует: окончательную цену (и, соответственно, применяемый в организации коэффициент сложности/трудоёмкости для микроскопии) определяет исполнитель медицинской организации своим локальным актом о формировании цен. Общий порядок и условия предоставления платных услуг устанавливает Правительство РФ, а на саму услугу распространяется законодательство о защите прав потребителей:

1. Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации. 8. К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I "О защите прав потребителей". Глава 12. Организация контроля в сфере охраны здоровья
   — ст. 84 ч. 7 ФЗ № 323-ФЗ

Это означает, что спор «3-я или 4-я категория» внутри отделения — по платным услугам — решается не толкованием министерского приказа, а следующим из утверждённой в организации методики калькуляции (прейскуранта). Если такой методики нет или она не содержит разграничения «с патологией», то у обеих позиций в споре нет нормативного основания, а цену следует устанавливать внутренним приказом руководителя (главного врача) по представлению заведующего КДЛ.

Для услуг по ОМС стоимость формируется иначе — через структуру тарифов, определяемую территориальной программой госгарантий и тарифным соглашением субъекта РФ:

1.1. Перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и способы оплаты медицинской помощи. 1.2. Порядок и условия предоставления медицинской помощи, включая порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и (или) ее компонентами, лечебным питанием (в том числе специализированными продуктами лечебного питания) по медицинским показаниям, на основе стандартов медицинской помощи, с учетом видов, форм и условий оказания медицинской помощи, а также перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее также - Территориальная программа ОМС). 1.3. Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических исследований, а также ожидания консультаций врачей-специалистов. 1.4.
— п. 1.1 Территориальной программы, утв. ПП Москвы № 2401-ПП

Тарифы на лабораторные исследования по ОМС утверждаются региональным тарифным соглашением, где конкретным исследованиям (в том числе микроскопическим, требующим ручного просмотра) могут присваиваться коэффициенты сложности. Именно в этом документе (доступном в территориальном фонде ОМС и обычно публикуемом на сайте уполномоченного органа субъекта), а не в федеральном приказе, следует искать ответ на вопрос «3-я или 4-я» для вашего региона.

Вывод по вопросу: правовая привязка стоимости — к конкретной позиции номенклатуры (платные услуги — прейскурант организации; ОМС — региональное тарифное соглашение), а не к абстрактной «категории сложности» из федерального приказа. Искать официальный ответ нужно именно в этих документах.

Как обосновать различие «с патологией / без патологии» при подсчёте лейкоформулы

Искомое клиентом различие (учёт патологии при определении категории сложности) не закреплено в номенклатуре медицинских услуг как отдельный код или отдельная градация — в номенклатуре одна позиция лабораторного исследования соответствует одному виду исследования независимо от того, выявлено ли отклонение от нормы. Поэтому формально «патология» не может повышать категорию сложности той же услуги в рамках самой номенклатуры.

Практически наличие патологии объективно увеличивает трудоёмкость ручного подсчёта лейкоформулы: при отклонениях (лейкоцитоз, сдвиг формулы, появление бластных и атипичных клеток) требуется дополнительный просмотр препарата, пересчёт и повторное исследование. Это основание для включения повышающего коэффициента трудоёмкости/сложности в локальную методику нормирования труда и расчёта стоимости организации, но не для «перевода» услуги в более высокую категорию со ссылкой на норму — такой нормы в законодательстве нет.

Поскольку платные услуги должны соответствовать номенклатуре и одновременно предоставляются с обозначением цены, определяемой исполнителем:

1. Платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Министерством здравоохранения Российской Федерации, и могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию потребителя и (или) заказчика. III. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах 12. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах доводится до сведения потребителей в соответствии со статьями 8 - 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" . 13. Исполнитель - юридическое лицо обязан предоставить потребителю и (или) заказчику следующую информацию: а) адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (территориально обособленного структурного подразделения юридического лица), основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика; б) адрес своего сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет") (при его наличии); в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи. 14.
   — п. 11 Правил, утв. ПП РФ № 736 от 11.05.2023

а) перечень платных медицинских услуг, соответствующих номенклатуре медицинских услуг, предусмотренной пунктом 11 настоящих Правил, с указанием цен в рублях; б) сроки ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в соответствии с программой и территориальной программой, в случае участия исполнителя в реализации территориальной программы; в) стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (при их наличии), с учетом и на основании которых (соответственно) оказываются медицинские услуги, путем размещения на сайте исполнителя (при наличии у исполнителя такого сайта) ссылок на "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru) и официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации, на котором размещен рубрикатор клинических рекомендаций, а также путем размещения указанных ссылок на информационных стендах; г) сроки ожидания предоставления платных медицинских услуг; д) сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; е) график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг; ж) образцы договоров;
— пп. «а» п. 17 Правил, утв. ПП РФ № 736 от 11.05.2023

— правомерным способом учесть патологию является не спор о «категории», а закрепление в прейскуранте и методике калькуляции дифференцированного тарифа/коэффициента за ручной микроскопический просчёт лейкоформулы (в отличие от автоматического) и за исследование с отклонениями, требующее увеличенного объёма микроскопии. Такое разграничение устанавливается локальным актом организации; для ОМС — в порядке, принятом тарифным соглашением региона.

Вывод по вопросу: в номенклатуре «патология» не даёт отдельной, более высокой категории сложности — она закладывается в трудоёмкость/коэффициент внутри методики расчёта стоимости самой организации (платные услуги) или регионального тарифного соглашения (ОМС). Спор «3 или 4» корректно закрывается не толкованием приказа, а утверждением внутреннего документа с критериями отнесения.

Правовые последствия неопределённости цены: обязанность информировать потребителя и ответственность

Отсутствие в организации чёткого локального правила отнесения ручного подсчёта лейкоформулы к той или иной категории сложности влечёт неопределённость цены, сообщаемой потребителю. Для платных медицинских услуг это правовой риск, а не только внутриведомственный спор.

Исполнитель медицинской услуги обязан своевременно доводить до потребителя необходимую и достоверную информацию, в том числе о цене в рублях и условиях приобретения услуги:

1. Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации. 2. Информация о товарах (работах, услугах) в обязательном порядке должна содержать: наименование технического регламента или иное установленное законодательством Российской Федерации о техническом регулировании и свидетельствующее об обязательном подтверждении соответствия товара обозначение; (В редакции Федерального закона от 21.12.2004 № 171-ФЗ) сведения об основных потребительских свойствах товаров (работ, услуг), в отношении продуктов питания сведения о составе (в том числе наименование использованных в процессе изготовления продуктов питания пищевых добавок, биологически активных добавок, информация о наличии в продуктах питания компонентов, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов, в случае, если содержание указанных организмов в таком компоненте составляет более девяти десятых процента), пищевой ценности, назначении, об условиях применения и хранения продуктов питания, о способах изготовления готовых блюд, весе (объеме), дате и месте изготовления и упаковки (расфасовки) продуктов питания, а также сведения о противопоказаниях для их применения при отдельных заболеваниях.
   — п. 1 ст. 10 Закона РФ № 2300-1 «О защите прав потребителей»

Конкретизация применительно к медицинским услугам — обязанность указать перечень платных услуг с ценами в рублях (пп. «а» п. 17 Правил, утв. ПП № 736), которая уже приведена выше в этой консультации. Если цена не определена однозначно (в споре между «3-й» и «4-й» категорией без утверждённого локального критерия), это влечёт нарушение права потребителя на надлежащую информацию и административную ответственность:

Нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о реализуемом товаре (работе, услуге), об изготовителе, о продавце, об исполнителе и о режиме их работы - влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на юридических лиц - от пяти тысяч до десяти тысяч рублей. (В редакции федеральных законов от 22.06.2007 № 116-ФЗ; от 27.07.2010 № 239-ФЗ) 2. Включение в договор условий, ущемляющих права потребителя, установленные законодательством о защите прав потребителей, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 1 настоящей статьи, - (В редакции федеральных законов от 21.12.2013 № 363-ФЗ, от 19.10.2023 № 505-ФЗ) влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от одной тысячи до двух тысяч рублей; на юридических лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей. (В редакции Федерального закона от 22.06.2007 № 116-ФЗ) 2 1 .
— ст. 14.8 КоАП РФ, п. 1

Из этих норм следует: спор внутри отделения о категории сложности — не академический, поскольку неопределённость стоимости услуги для пациента прямо сопряжена с обязанностью исполнителя обеспечить достоверность сведений о цене. Поэтому корректным разрешением является утверждение руководителем медорганизации локального акта (методики калькуляции/прейскуранта), фиксирующего, какая категория/коэффициент применяется к ручному подсчёту лейкоформулы и учитывается ли признак патологии, — с последующим доведением этой цены до потребителя.

Вывод по вопросу: если организация не закрепила локальным актом правило отнесения ручного подсчёта лейкоформулы к категории сложности, неопределённость цены создаёт риск претензий потребителя и привлечения к ответственности по ст. 14.8 КоАП РФ, а не только внутренний спор между сотрудниками.