Выплаты при временной нетрудоспособности в связи с заболеванием и операциями
На основании вашего описания, ваша ситуация подпадает под случай временной нетрудоспособности вследствие заболевания и травмы, требующей лечения, в том числе оперативного.
Анализ вашей ситуации
Вы находились на лечении по поводу кисты копчика, в период нетрудоспособности возникло осложнение (абсцесс), потребовавшее дополнительных оперативных вмешательств. Весь этот период, включая восстановление, при наличии правильно оформленного листка нетрудоспособности (больничного листа), является периодом временной нетрудоспособности.
Применимые нормы законодательства
1. Право на пособие по временной нетрудоспособности
Согласно федеральному закону, пособие выплачивается застрахованным лицам при наступлении страхового случая.
"Обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях: утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией..." (Источник: Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, статья 5, пункт 1)
Это означает, что оперативное лечение и восстановление после него являются основанием для получения пособия.
2. Размер пособия
Размер выплаты зависит от вашего страхового стажа и среднего заработка.
"Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы... выплачивается в следующем размере: застрахованному лицу, имеющему страховой стаж 8 и более лет, - 100 процентов среднего заработка; имеющему страховой стаж от 5 до 8 лет, - 80 процентов среднего заработка; имеющему страховой стаж до 5 лет, - 60 процентов среднего заработка." (Источник: Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, статья 7, часть 1)
3. Период выплаты пособия
Пособие выплачивается за весь период нетрудоспособности до восстановления.
"Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности)..." (Источник: Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, статья 6, часть 1)
Осложнение (абсцесс) и последующие операции являются продолжением того же страхового случая, поэтому период нетрудоспособности будет непрерывным.
4. Порядок оформления больничного листа
Больничный лист является основным документом для назначения пособия. При длительном лечении он оформляется по определенным правилам.
"При амбулаторном лечении заболеваний (травм)... лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии..." (Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н, пункт 11)
"При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней." (Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н, пункт 19)
5. Порядок назначения и выплаты пособия
Пособие назначается и выплачивается работодателем (за первые 3 дня) и Фондом социального страхования (ФСС) (за последующие дни).
"Назначение и выплата застрахованным лицам... пособия по временной нетрудоспособности в случаях... за первые три дня временной нетрудоспособности... осуществляются страхователем по месту работы... Выплата пособия осуществляется в порядке, установленном для выплаты застрахованным лицам заработной платы." (Источник: Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, статья 14.1, часть 1)
"Назначение и выплата страхового обеспечения... осуществляются страховщиком." (Источник: Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, статья 13, часть 1)
Страховщиком в данном случае является ФСС.
6. Срок обращения за пособием
Важно соблюсти сроки обращения за выплатой.
"Пособие по временной нетрудоспособности назначается, если обращение за ним последовало не позднее шести месяцев со дня восстановления трудоспособности..." (Источник: Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, статья 12, часть 1)
Выводы и рекомендации
1. На что вы можете претендовать?
- Пособие по временной нетрудоспособности (больничный). Это основная и единственная гарантированная законом выплата в вашей ситуации. Выплачивается за все календарные дни, приходящиеся на период временной нетрудоспособности, подтвержденный листком нетрудоспособности. Размер зависит от вашего страхового стажа и среднего заработка.
- Дополнительная компенсация за лечение/операции. В представленном контексте не содержится норм, предусматривающих отдельные компенсации или выплаты за проведенное лечение, лекарства или операции, если лечение осуществлялось в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) бесплатно для пациента. Компенсации возможны, только если вы понесли расходы, которые должны были быть покрыты ОМС, но вам пришлось платить. В этом случае вопросы возмещения решаются с медицинской организацией или страховой медицинской компанией по ОМС, а не в рамках социального страхования по временной нетрудоспособности.
2. Куда и как обращаться для оформления выплат?
Основной алгоритм следующий:
- Получите правильно оформленный листок нетрудоспособности. Убедитесь, что он закрыт (проставлена дата выписки к труду) и содержит все подписи и печати. При длительном лечении листок должен быть продлен врачебной комиссией.
- Предоставьте листок нетрудоспособности своему работодателю. Согласно Трудовому кодексу, работодатель обязан выплачивать пособие в установленных законом случаях.
"При временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности в соответствии с федеральными законами." (Источник: Трудовой кодекс РФ, статья 183)
- Работодатель передает сведения в ФСС. На основании этих данных ФСС назначает и выплачивает пособие за период, начиная с 4-го дня нетрудоспособности. Работодатель выплачивает пособие за первые 3 дня из своих средств.
- Выплата осуществляется вам через работодателя вместе с ближайшей заработной платой или отдельным платежом.
3. Перечень необходимых документов:
- Основной документ: Закрытый (заполненный) листок нетрудоспособности (в бумажном виде или в виде электронного документа, о котором вас уведомят).
- Дополнительно работодатель может запросить: справку о доходах с предыдущих мест работы (если вы работали там в последние 2 года), заявление о назначении пособия (форма обычно предоставляется работодателем). Наличие у вас медицинских справок и выписок об операциях для назначения пособия не требуется, так как вся информация содержится в больничном листе. Эти документы храните для личного архива.
4. Сроки:
- Предоставить больничный лист работодателю нужно как можно скорее после закрытия.
- Обратиться за пособием можно не позднее 6 месяцев со дня восстановления трудоспособности (закрытия больничного).
- Работодатель и ФСС должны назначить и выплатить пособие в установленные законом сроки.
Итог: Вам положено пособие по временной нетрудоспособности за весь период лечения и восстановления. Дополнительные выплаты за сами медицинские услуги по ОМС законодательством о социальном страховании на случай временной нетрудоспособности не предусмотрены. Для оформления выплаты передайте закрытый больничный лист вашему работодателю.
