Обжалование решения МСЭ при ВИЧ, переломе позвоночника и других травмах

Обжалование решения МСЭ, критерии установления инвалидности и меры социальной поддержки при сочетанной патологии и ВИЧ-инфекции

Ваша ситуация действительно является юридически сложной, поскольку сочетает в себе последствия производственной травмы, тяжелое заболевание (ВИЧ) и, как следствие, множественные нарушения функций организма. Разберем последовательно ваши вопросы, опираясь на действующее законодательство.

1. Порядок и сроки обжалования решения бюро МСЭ

Решение бюро МСЭ, присвоившего вам 3-ю группу инвалидности, можно и нужно обжаловать. Законом предусмотрена четкая административная процедура, которую обязательно нужно соблюсти до обращения в суд.

Порядок обжалования следующий:

1. Обжалование в Главное бюро МСЭ по Свердловской области. Вы имеете право подать жалобу на решение местного бюро в вышестоящее Главное бюро.

   "Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) может обжаловать решение бюро в главное бюро в месячный срок на основании заявления..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, п. 42)
   Заявление подается либо в то бюро, где вы проходили освидетельствование, либо напрямую в Главное бюро. Важнейший момент — срок обжалования составляет 1 месяц с момента получения вами решения на руки. Не пропустите его! Главное бюро обязано провести новую экспертизу и вынести решение в течение месяца.
   "Главное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение." (Источник: Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, п. 43)

2. Обжалование в Федеральное бюро МСЭ. Если Главное бюро оставит решение без изменения, его можно обжаловать в Федеральное бюро, также в месячный срок.

   "Решение главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, п. 45)

3. Судебное обжалование. Только после прохождения этих этапов или параллельно с ними можно обращаться в суд.

   "Решения бюро, главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд гражданином... в порядке, установленном законодательством Российской Федерации." (Источник: Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, п. 46) и "Споры по вопросам установления инвалидности... рассматриваются в судебном порядке." (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ, Статья 32)

Рекомендация: Для составления грамотной и аргументированной жалобы в Главное бюро и затем в суд вам крайне желательно обратиться к адвокату, специализирующемуся на медицинском праве и спорах с МСЭ.

2. Критерии установления групп инвалидности при вашей патологии

Для установления 2-й или тем более 1-й группы инвалидности необходимо, чтобы имеющиеся у вас нарушения здоровья соответствовали более строгим критериям.

Сама суть инвалидности определяется через стойкое расстройство функций организма и ограничение жизнедеятельности, включая способность к самообслуживанию и передвижению.

"Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты." (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ, Статья 1)

Для признания человека инвалидом необходимо наличие одновременно нескольких условий.

"Условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.
...
Наличие одного из указанных... условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом." (Источник: Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, пп. 5-6)

В описании вашей ситуации ключевыми являются стойкие нарушения статодинамических функций (позвоночник, ноги) и, вероятно, функции иммунной системы. Для 2-й группы требуется, чтобы эти нарушения были выраженными, а для 1-й — значительно выраженными, что обычно подразумевает неспособность к самообслуживанию и необходимость в постоянной посторонней помощи.

Медико-социальная экспертиза должна проводиться комплексно, оценивая все имеющиеся патологии вместе.

"Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица..." (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ, Статья 7)

Это означает, что бюро МСЭ было обязано рассматривать совокупность вашей ВИЧ-инфекции и тяжелейших последствий травмы, а не каждое заболевание по отдельности. Ваши аргументы о полной неработоспособности и проблемах с передвижением на костылях являются основанием для требования более высокой группы.

Рекомендация: При обжаловании необходимо акцентировать внимание именно на сочетанном характере патологии и неспособности к любому труду, передвижению без вспомогательных средств и, возможно, самообслуживанию.

3. Особые меры социальной поддержки при ВИЧ-инфекции

Законодательство выделяет ВИЧ-инфицированных граждан в отдельную категорию в части лекарственного обеспечения. Это ваше право, не связанное с инвалидностью, а проистекающее из самого факта заболевания.

Ключевая норма касается бесплатного предоставления антиретровирусных препаратов, которые являются жизненно необходимыми.

"Обеспечение лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели." (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Статья 83, часть 9.3)

Это прямое указание закона. Вопросы санаторно-курортного лечения для ВИЧ-инфицированных напрямую, как отдельная льгота, в предоставленном контексте не закреплены.

Однако, санаторно-курортное лечение может быть предоставлено вам как инвалиду по другому основанию, если оно будет включено в вашу индивидуальную программу реабилитации и абилитации (ИПРА) как мера медицинской реабилитации последствий травмы.

"Медицинская реабилитация... включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов... Санаторно-курортное лечение направлено на... восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний..." (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Статья 40)

Таким образом, вы имеете безусловное право на бесплатную антиретровирусную терапию ВИЧ, а также право требовать внесения в ИПРА санаторно-курортного лечения для реабилитации травм опорно-двигательного аппарата.

4. Право на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

Если лечение в поликлинике по месту жительства неэффективно, вы имеете полное право на получение специализированной помощи в областных или даже федеральных медицинских центрах. Ваше право на выбор медицинской организации и врача прямо гарантировано законом.

Для получения плановой специализированной помощи вам необходимо получить направление от вашего лечащего врача.

"Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача." (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Статья 21, часть 4)

Лечащий врач обязан не просто выписывать обезболивающее, но и организовать полноценное обследование и лечение, при необходимости созывая консилиум и приглашая других специалистов.

"Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента... при необходимости созывает консилиум врачей..." (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Статья 70, часть 2)

Специализированная помощь может включать высокотехнологичную, с применением сложных методов, которая оказывается бесплатно в рамках госгарантий.

"Специализированная медицинская помощь включает в себя... лечение заболеваний и состояний... требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий... Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения..." (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Статья 34, части 1-3)

Процесс получения помощи за пределами Новоуральска:
Вам необходимо настойчиво требовать от лечащего врача оформления направления в областную больницу (или специализированный центр, например, Институт травматологии и ортопедии, Центр СПИДа для комплексного подхода). При отказе — письменно обращаться к заведующему отделением, главному врачу, в страховую компанию (выдавшую вам полис ОМС) и в региональный Минздрав. Обращение к адвокату для грамотного составления жалоб будет очень эффективным.

5. Особенности компенсаций при производственной травме

Тот факт, что тяжелые травмы (позвоночник, пятки) были получены на работе, кардинально меняет ваш объем прав на страховое обеспечение. Это дает вам право на значительно более высокие выплаты и дополнительные компенсации в сравнении с «бытовой» травмой.

Юридическая квалификация: Падение с высоты на работе — это несчастный случай на производстве, который влечет за собой страховой случай в рамках обязательного социального страхования.

"Несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил увечье... при исполнении им обязанностей по трудовому договору... и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, Статья 3)

Гарантированные выплаты и компенсации:
При наступлении такого страхового случая вы имеете право на следующие виды обеспечения:

1. Пособие по временной нетрудоспособности (оплата больничного листа в размере 100% среднего заработка).
2. Страховые выплаты:
   • Единовременная страховая выплата, размер которой зависит от степени утраты профессиональной трудоспособности. Степень утраты определяет то же самое бюро МСЭ, и это ключевой документ. Максимальная сумма для расчета указана в законе.

   "Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, Статья 11, п.1)

   • Ежемесячные страховые выплаты, которые назначаются на весь период стойкой утраты профтрудоспособности.

   "Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахованным в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, Статья 10, п.3)

3. Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Это самый широкий спектр компенсаций, включающий в себя:
   • Лечение и приобретение лекарств;
   • Посторонний уход (очень актуально в вашей ситуации);
   • Санаторно-курортное лечение и проезд к нему;
   • Протезирование, обеспечение техническими средствами реабилитации (костыли, специальная обувь и прочее).

   "Обеспечение по страхованию осуществляется... в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного... на: медицинскую помощь... приобретение лекарственных препаратов... посторонний... уход... санаторно-курортное лечение..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, Статья 8, п.1)

Влияние на группу инвалидности: Производственный характер травмы влияет на причину инвалидности. В документах МСЭ должна быть указана причина — «трудовое увечье».

"В случае признания гражданина инвалидом устанавливаются следующие причины инвалидности:... б) трудовое увечье..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, п. 14)

Это крайне важно, так как все выплаты по возмещению вреда здоровью будет производить Социальный фонд России, а не работодатель (хотя моральный вред взыскивается с работодателя-причинителя вреда). Размер страховых выплат напрямую зависит от процента утраты профессиональной трудоспособности, который устанавливает МСЭ в отдельном документе.

Рекомендация: Вам необходимо незамедлительно связаться со своим бывшим работодателем или в Государственную инспекцию труда, чтобы получить Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1), если у вас его нет на руках. Этот документ, наряду с заключением МСЭ о степени утраты профтрудоспособности, является основанием для всех последующих выплат в Социальном фонде.

Выводы и рекомендации

1. Немедленно начинайте обжалование решения МСЭ. До истечения месячного срока подайте жалобу в Главное бюро МСЭ по Свердловской области. Акцентируйте внимание на сочетанной патологии, необходимости использования костылей и полной неспособности к трудовой деятельности.

2. Получите на руки все документы. Запросите в бюро МСЭ копии акта и протокола освидетельствования. Это ваше право. Получите в архиве или у работодателя акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1).

3. Разделите вопросы медицинской помощи. Требуйте от лечащего врача в поликлинике направления в областную больницу для решения проблем с позвоночником и суставами. Одновременно в Центре СПИДа добивайтесь обеспечения положенными вам антиретровирусными препаратами.

4. Реализуйте права на страховые выплаты. С пакетом документов (акт Н-1, заключение МСЭ о степени утраты профтрудоспособности, трудовая книжка) обратитесь в региональное отделение Социального фонда России за назначением единовременной и ежемесячных страховых выплат, а также за оплатой дополнительных расходов на лечение.

Ввиду сложности дела, решающего вопрос вашего материального обеспечения, настоятельно рекомендую обратиться к квалифицированному адвокату. Он поможет грамотно составить все процессуальные документы, подать их и, при необходимости, представит ваши интересы в суде.