Вправе ли обычная больница переосвидетельствовать и снять наркологический диагноз
Ключевой и главный вопрос. Ответ определяется тем, что и установление, и ведение, и прекращение диспансерного наблюдения по наркологическому профилю — это лицензируемая деятельность, а не «проверка в любой больнице». Конкретный порядок продиктован подзаконным актом — Порядком диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава № 1034н:
- Диспансерное наблюдение проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по оказанию услуг (выполнению работ) по "психиатрии-наркологии"<3>. _____________ <1> Абзац пятнадцатый статьи 1 Федерального закона от 8 ноября 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 2, ст. 219; 2007, N 30, ст. 3748; 2009, N 29, ст. 3614; 2010, N 21, ст. 2525; 2011, N 25, ст. 3532; 2012, N 10, ст. 1166; 2013, N 23, ст. 2878; N 48, ст. 6161; 2015, N 1, ст. 54; N 6, ст. 885). <2> Часть 5 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165) (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ). <3> Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; N 37, ст. 5002; 2013, N 3, ст. 207; N 16, ст. 1970). 4.
— п. 3 Порядка диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава № 1034н
- Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях: наличие подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по MKB-10<6> - F1x.2) в том числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии; не менее года подтвержденной стойкой ремиссии
— п. 12 Порядка диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава № 1034н
Из п. 3 следует: диспансерное наблюдение (а значит, и его прекращение/снятие диагноза) осуществляется только медицинской организацией, имеющей лицензию на медицинскую деятельность по «психиатрии-наркологии», и только врачом-психиатром-наркологом (п. 4 Порядка). Обычная больница, подведомственная министерству здравоохранения, без такой лицензии и без врача-психиатра-нарколога в штате юридически не вправе самостоятельно отменять диагноз и снимать вас с наблюдения — её «переосвидетельствование» не будет иметь юридической силы для отмены диагноза, поставленного специализированным федеральным учреждением.
Однако это не означает, что диагноз нельзя перепроверить. По закону установление и прекращение диспансерного наблюдения решают комиссии врачей-психиатров, а не первичный врач:
(2) Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) (3) Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона. (4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения психиатрическая помощь в амбулаторных условиях оказывается в соответствии с частью второй статьи 26 настоящего Закона. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.
— ч. 2, 3 ст. 27 Закона о психиатрической помощи № 3185-1
Итак, для снятия диагноза нужно, чтобы комиссия врачей-психиатров (по месту жительства, в медорганизации с лицензией на наркологию) установила наличие подтверждённой стойкой ремиссии — при «синдроме зависимости» (F1x.2) не менее трёх лет, при «употреблении с вредными последствиями» (F1x.1) — не менее года (п. 12 Порядка № 1034н). Иными словами, сама по себе «перепроверка в обычной больнице» диагноз не отменит — но она может стать либо материалом для обращений к компетентной комиссии, либо способом собрать доказательства для судебного оспаривания.
Вывод: Заключение «обычной» больницы без лицензии на «психиатрию-наркологию» не является законным способом отмены диагноза и снятия с учёта — для этого требуется решение компетентной врачебной комиссии (с лицензией и врачом-психиатром-наркологом), независимая экспертиза либо судебное оспаривание. Однако вы вправе быть обследованы в иной организации и использовать её заключение как доказательство.
Законный порядок оспаривания наркологического диагноза (внесудебный и судебный)
Закон предусматривает три параллельных канала обжалования, которыми вы можете воспользоваться одновременно или по выбору: (1) суд, (2) вышестоящий орган/должностное лицо, (3) прокурор. Это прямо установлено:
(1) Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ)
— ч. 1 ст. 47 Закона о психиатрической помощи № 3185-1
Срок на подачу жалобы — один месяц со дня, когда вам стало известно о нарушении, с возможностью восстановления по уважительной причине:
(2) Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы.
— ч. 2 ст. 47 Закона о психиатрической помощи № 3185-1
Кроме административного/судебного обжалования действий врачебных комиссий, закон даёт самостоятельный инструмент — независимую медицинскую экспертизу, порядок которой устанавливает Правительство РФ:
- Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
— ч. 3 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ
Именно это положение — правовое основание вашего желания проверить диагноз в другой медицинской организации: процедура независимой медицинской экспертизы проводится медорганизациями/экспертами, не участвовавшими в установлении первоначального диагноза. Важно: это не «любая обычная больница», а экспертная организация, действующая по Положению о независимой медицинской экспертизе (утв. ПП РФ № 660 — Положение в корпусе не обнаружено и в настоящем ответе не процитировано, но именно по нему оформляется экспертиза). Дополнительно вы вправе выбрать медицинскую организацию для получения помощи и обследования (ч. 1, 2 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ).
Процессуальные особенности судебного обжалования установлены специально для сферы психиатрии/наркологии:
(3) Расходы, связанные с рассмотрением жалобы в суде, несет государство. Статья 49. Порядок рассмотрения жалобы в вышестоящем органе (вышестоящим должностным лицом) (1) Жалоба, поданная в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу), рассматривается в десятидневный срок с момента обращения. (2) Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) по существу жалобы должно быть мотивированным и основанным на законе. (3) Копия решения вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) в трехдневный срок после рассмотрения жалобы по существу направляется или вручается заявителю и лицу, чьи действия обжалуются. (4) Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) может быть обжаловано в суд в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. (В редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ) Статья 50. Ответственность за нарушение настоящего Закона Уголовная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации. Административная и иная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. (В редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ) Президент Российской Федерации Б.Ельцин Москва, Дом Советов России 2 июля 1992 года № 3185-I
— ч. 3 ст. 48 Закона о психиатрической помощи № 3185-1
Из ч. 3 ст. 48 следует, что расходы по рассмотрению такой жалобы в суде несёт государство, а в целом жалобу на действия наркологической комиссии суд рассматривает в порядке, предусмотренном законодательством (по специальному Закону № 3185-1 — это ГПК/КАС, с обязательным участием прокурора). Решение комиссии об установлении наблюдения обжалуется в срок, предусмотренный ст. 47 Закона.
Вывод: законное оспаривание диагноза идёт не через «перепроверку в обычной больнице», а путём: (а) подачи жалобы в вышестоящий орган/прокурору, (б) инициации независимой медицинской экспертизы по ПП РФ № 660, (в) обращения в суд (по выбору — непосредственно). Срок на жалобу — 1 месяц с момента, когда вы узнали об установлении диагноза; по уважительной причине он восстанавливается. Сохраняйте письменные отказы больницы — они станут предметом обжалования.
Правовые последствия диагноза и что даёт его пересмотр
Диагноз «синдром зависимости» и факт диспансерного наблюдения имеют значение не только медицинское, но и юридическое — в частности, напрямую влияют на уголовно-правовой статус лица, привлекаемого к ответственности за преступления, связанные с наркотиками:
Осужденному, которому впервые назначено наказание в виде лишения свободы за совершение преступления, предусмотренного частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и статьей 233 настоящего Кодекса, признанному больным наркоманией и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию, суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации, но не более чем на пять лет
— ч. 1 ст. 82.1 УК РФ
Признание больным наркоманией по ст. 82.1 УК открывает право на отсрочку лишения свободы (до 5 лет) для впервые осуждённых по ч. 1 ст. 228, ч. 1 ст. 231, ст. 233 УК, желающих пройти курс лечения. Обратная сторона: если диагноз надуман и вы хотите избежать статуса «больного наркоманией» со всеми ограничениями (обязательное диспансерное наблюдение, ограничения на вождение, оружие, работу), — успешное оспаривание диагноза устраняет эти последствия. Снятие с учёта при стойкой ремиссии (ч. 4 ст. 27 Закона № 3185-1, процитирована в блоке 1) ведёт к прекращению принудительных осмотров врачом-психиатром.
Отдельно — гражданско-правовая защита: если диагноз был поставлен незаконно либо были нарушены ваши права при его установлении (без освидетельствования, без мотивированной комиссии и т.п.), вы вправе требовать возмещения вреда. По общему правилу вред возмещается при наличии вины (ч. 1 ст. 1064, ст. 15 ГК РФ), а компенсация морального вреда за нарушение прав при оказании медицинской помощи взыскивается судом с учётом обстоятельств дела. Установление диагноза должно опираться на надлежащую процедуру (лицензированное учреждение, врач-психиатр-нарколог, комиссия, информированное добровольное согласие на наблюдение — п. 5 Порядка № 1034н, процитированного выше). Отказ организации провести переосвидетельствование либо неправомерное установление наблюдения сами по себе могут стать основанием жалобы в суд/прокуратуру и для взыскания.
Вывод: оспаривание диагноза важно не только для снятия с учёта, но и для устранения уголовно-правовых и ограничительных последствий (ст. 82.1 УК даёт отсрочку лишь при реальной наркомании; надуманный диагноз — основание добиваться его отмены). При нарушении процедуры установления диагноза допустимо требование о возмещении вреда, в т.ч. морального, через суд по ст. 15, 151, 1064 ГК РФ.
Доказательства, альтернативные маршруты и исполнение решения
Доказательства. Для оспаривания вам нужны: (1) медицинская карта с записью о диагнозе и решением комиссии врачей-психиатров (мотивированное решение оформляется записью в меддокументации — ч. 3 ст. 27 Закона № 3185-1, процитирована в блоке 1); (2) письменные ответы/отказы медорганизаций (в т.ч. «обычной» больницы) — они подтверждают факт обращения и будут предметом обжалования по ст. 47 Закона; (3) заключение независимой организации по итогам обследования. Право на получение своей меддокументации и информации о состоянии здоровья гарантировано п. 5 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ (право на получение информации о состоянии своего здоровья) — эти сведения вам обязаны выдать.
Альтернативные маршруты. Помимо суда закон открыто допускает обращения (по выбору) в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору — ч. 1 ст. 47 Закона № 3185-1. При этом жалоба в вышестоящий орган рассматривается в десятидневный срок, решение по ней может быть обжаловано в суд (ст. 49 Закона, процитирована в блоке 2 через cite c8). Независимая медицинская экспертиза — самостоятельный досудебный инструмент (ч. 3 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ, блок 2). Обращение к комиссии врачей-психиатров по месту жительства в лицензированной наркологической организации — тоже законный досудебный путь (ч. 2 ст. 27 Закона № 3185-1).
Исполнение. Отмена диагноза и снятие с учёта оформляется решением компетентного органа: для диспансерного наблюдения это врачебная комиссия (п. 12 Порядка № 1034н) или комиссия врачей-психиатров (ч. 2 ст. 27 Закона № 3185-1), а при судебном оспаривании — решение суда, которым руководствуется медорганизация, внося изменения в медкарту и снимая лицо с диспансерного учёта. Расходы на рассмотрение жалобы в суде несёт государство (ч. 3 ст. 48 Закона № 3185-1), что снимает с вас бремя судебных издержек по этому спору.
Вывод: соберите медкарту и письменные отказы; параллельно с обращением в компетентную лицензированную наркологическую организацию (комиссию врачей-психиатров) используйте досудебные каналы (вышестоящий орган — 10 дней на ответ, прокуратура, независимая экспертиза), а при отказе — суд, где издержки несёт государство. Основанием для снятия диагноза служит подтверждённая стойкая ремиссия (3 года при синдроме зависимости) либо решение суда.