Снятие с учёта по алкоголизму досрочно через суд после года

Срок диспансерного наблюдения и момент, когда возможен досрочное снятие с учёта при алкоголизме

Срок, по истечении которого можно ставить вопрос о прекращении диспансерного (наркологического) учёта, прямо зависит от установленного диагноза. Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (Порядок диспансерного наблюдения) называет две разные длительности.

Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях: наличие подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по MKB-10<6> - F1x.2) в том числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии; не менее года подтвержденной стойкой ремиссии у больных с диагнозом "употребление с вредными последствиями" (код заболевания по МКБ-10 - F1x.l); если медицинская организация не может в течение 1 года обеспечить осмотр больного, несмотря на все принимаемые меры.
— п. 12 Порядка диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н

Из цитаты следует, что при диагнозе «синдром зависимости» (в случае алкоголя — код F10.2) прекратить наблюдение можно только после стойкой ремиссии не менее трёх лет. При диагнозе «употребление с вредными последствиями» (F10.1) достаточно одного года стойкой ремиссии. Поэтому фраза клиента «прошёл уже год» сама по себе ещё ничего не решает: решающее значение имеет именно код диагноза в медицинской карте. Если в карте стоит F10.2 (что типично для развёрнутого алкоголизма), одного года для снятия недостаточно — нужно три года. Если же наблюдение ведётся по поводу злоупотребления без сформированной зависимости (F10.1) — год подтверждённой ремиссии уже даёт полное основание для снятия.

Дополнительно: даже при наличии ремиссии решение принимает не автоматически, и не суд, а врачебная комиссия по заявлению пациента.

Решение об изменении сроков диспансерного наблюдения принимается врачебной комиссией медицинской организации<5>. 12. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) при самостоятельном обращении пациента, по направлению врачей-специалистов или по решению судьи. 12. Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях: наличие подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по MKB-10<6> - F1x.2) в том числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии; не менее года подтвержденной стойкой ремиссии у больных с диагнозом "употребление с вредными последствиями" (код заболевания по МКБ-10 - F1x.l); если медицинская организация не может в течение 1 года обеспечить осмотр больного, несмотря на все принимаемые меры. _____________ <5> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516). <6> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). 13.
— п. 11 Порядка диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н

Комиссия медицинской организации решает вопрос о прекращении (снятии) и изменении сроков наблюдения. Это означает, что первым шагом клиент должен письменно обратиться в наркологический диспансер с заявлением и медицинскими документами о ремиссии, а не сразу идти в суд. Сам суд снимать с учёта не может — он вправе лишь обязать медицинскую организацию принять решение и устранить незаконный отказ (см. блок о судебном оспаривании).

Диспансерное наблюдение организуется при наличии информированного добровольного согласия в письменной форме, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 6. Профилактика наркологических расстройств обеспечивается путем: разработки и реализации программ профилактики наркологических расстройств; осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению наркологических расстройств, диспансерному наблюдению за лицами с наркологическими расстройствами. 6. Наличие оснований для организации диспансерного наблюдения, объем обследования, профилактических мероприятий, лечения и медицинской реабилитации определяются врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология", на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения)<4>. _____________ <4> Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ . 7.
— п. 5 Порядка диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н

Важно и то, что диспансерное наблюдение организуется при наличии информированного добровольного согласия пациента. Если наблюдение изначально не было назначено судом (не является обязательным), пациент не лишён права отказаться от него письменно (см. следующий блок). Однако отказ от наблюдения — это не то же самое, что «снятие с учёта» при обязательном наблюдении, поэтому ниже разобраны обе ветки.

Вывод: досрочное (до истечения полного срока) снятие с учёта по алкоголизму возможно, если истёк минимальный срок стойкой ремиссии — 1 год при диагнозе F10.1 («употребление с вредными последствиями») и 3 года при синдроме зависимости F10.2. При «прошёл уже год» правомерность снятия целиком зависит от того, какой из этих диагнозов зафиксирован: если F10.2 — одному году недостаточно, и досрочного снятия без истечения 3 лет не последует.

Кто и в каком порядке принимает решение о снятии с учёта: врачебная комиссия, а не суд

Механизм «досрочного снятия» имеет две принципиально разные ветки — в зависимости от основания постановки на учёт (добровольное согласие либо обязанность, возложенная судом).

Ветка А. Учёт на основе добровольного согласия (не обязательный). Порядок допускает прекращение наблюдения в том числе по письменному отказу пациента.

письменного отказа пациента от диспансерного наблюдения. 14. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию или ее структурное подразделение, оказывающую специализированную медицинскую помощь. 14. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного (форма N 025-5/у-88). 15. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2013 г., регистрационный N 29422). 15. Врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) осуществляет статистический учет и анализ результатов проведения диспансерного на основании сведений, содержащихся в учетных формах N 030-1/у-02. 16. Выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с признаками тяжелой интоксикации или психотических расстройств в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилям "анестезиология и реанимация", "токсикология", "психиатрия" или "психиатрия-наркология". 16.
— п. 13 Порядка диспансерного наблюдения, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н

Если наблюдение не является обязательным по решению суда (не назначено в связи с лишением прав по вождению, вынесенным решением и т.п.), пациент вправе письменно отказаться от него — и наблюдение прекращается врачом-психиатром-наркологом. Это самый короткий, «внесудебный» путь. Однако он подходит только при добровольной постановке и не «обнуляет» последствия, если учёт был назначен судом или ГИБДД.

Ветка Б. Учёт обязательный (по решению суда / ГИБДД). Здесь письменный отказ не снимает правовые последствия и статус. Единственный законный способ — добиться прекращения наблюдения врачебной комиссией при наличии подтверждённой стойкой ремиссии установленной длительности (1 или 3 года — см. первый блок). Комиссия, а не суд, является органом, который принимает решение об изменении сроков и о прекращении наблюдения.

Вывод: суд не является органом, «снимающим с учёта по алкоголизму» в прямом смысле. Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия медицинской организации. Досрочное снятие проводится либо путём письменного отказа (при добровольном учёте), либо путём обращения в врачебную комиссию с подтверждением стойкой ремиссии; если комиссия отказывает незаконно — последующее обжалование (см. следующий блок).

Можно ли через суд: судебный порядок оспаривания отказа в снятии с учёта (КАС)

Вопрос «можно ли через суд» — на него отвечаем: да, суд можно задействовать, но не как орган, «снимающий с учёта», а как инстанцию, обжалующую незаконный отказ или бездействие медицинской организации (врачебной комиссии). Применим административный судебный порядок по КАС РФ.

Гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями (включая решения, действия (бездействие) квалификационной коллегии судей, экзаменационной комиссии), должностного лица, государственного или муниципального служащего (далее - орган, организация, лицо, наделенные государственными или иными публичными полномочиями), если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности. Гражданин, организация, иные лица могут обратиться непосредственно в суд или оспорить решения, действия (бездействие) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, в вышестоящие в порядке подчиненности орган, организацию, у вышестоящего в порядке подчиненности лица либо использовать иные внесудебные процедуры урегулирования споров.
— ч. 1 ст. 218 КАС РФ

Поскольку диспансерное наблюдение может быть обязательным (возложенным судом/органом) и его незаконное сохранение возлагает на гражданина определённые обязанности и ограничения, клиент вправе обратиться в суд по правилам КАС с требованием о признании незаконным отказа (бездействия) медорганизации в снятии с учёта при наличии у него оснований (ремиссии). Это оспаривание решений/действий организации, наделённой публичными полномочиями.

Если настоящим Кодексом не установлены иные сроки обращения с административным исковым заявлением в суд, административное исковое заявление может быть подано в суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации, иному лицу стало известно о нарушении их прав, свобод и законных интересов.
— ч. 1 ст. 219 КАС РФ

Срок обращения — три месяца со дня, когда клиент узнал о нарушении своих прав (например, со дня получения отказа врачебной комиссии). Пропуск срока по уважительной причине может быть восстановлен судом, но лучше успеть в три месяца.

Вывод: напрямую «через суд» сняться с учёта по алкоголизму нельзя — суд не принимает таких решений вместо врачебной комиссии. Однако через суд можно и нужно оспорить неправомерный отказ (бездействие) медицинской организации в снятии с учёта: подать административный иск по гл. 22 КАС РФ (ст. 218) в течение трёх месяцев со дня отказа (ст. 219 КАС РФ). Суд обяжет медорганизацию рассмотреть вопрос и, при подтверждении ремиссии, прекратить наблюдение. Последовательность: заявление в врачебную комиссию → при отказе — административный иск в суд.

Ответственность за уклонение от лечения и правовые риски, связанные с алкогольным учётом

Здесь важное отличие алкоголизма от наркомании: административная ответственность за уклонение от лечения установлена только для лиц, потребляющих наркотические средства/психотропные вещества. На алкоголь она не распространяется.

Уклонение от прохождения лечения от наркомании или медицинской и (или) социальной реабилитации лицом, освобожденным от административной ответственности в соответствии с примечанием к статье 6.9 настоящего Кодекса, либо уклонение от прохождения диагностики, профилактических мероприятий, лечения от наркомании и (или) медицинской и (или) социальной реабилитации лицом, на которое судьей возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, - (В редакции федеральных законов от 03.02.2015 № 7-ФЗ; от 28.11.2015 № 345-ФЗ) влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до тридцати суток.
— ст. 6.9.1 КоАП РФ, п. 2

Из текста ст. 6.9.1 КоАП РФ в прямой формулировке следует, что состав охватывает исключительно уклонение от лечения от наркомании и (или) реабилитации в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ. Алкоголизм (алкогольное опьянение) под эту статью не подпадает — ответственности за отказ от лечения именно от алкоголизма КоАП РФ не устанавливает. Значит, сам факт пребывания на учёте по алкоголизму и отказ от лечения не влекут для клиента штрафа или ареста по ст. 6.9.1.

При этом стоит учитывать смежные правовые последствия: пребывание на наркологическом учёте по алкоголизму может влиять на медицинские противопоказания при получении/возврате водительского удостоверения и на допуски к отдельным видам деятельности — поэтому законное снятие с учёта (через комиссию либо путём отказа при добровольном учёте) имеет для клиента практическую ценность. Поскольку вопрос стоит именно о снятии с учёта, а не о возмещении убытков, гражданско-правовой пласт (возмещение вреда) здесь не задействован.

Вывод: за нахождение на учёте по алкоголизму и даже за отказ от лечения административная или уголовная ответственность не наступает (ст. 6.9.1 КоАП РФ охватывает только наркоманию). Основной смысл снятия с учёта — снятие медицинских противопоказаний и ограничений (в т.ч. связанных с водительскими правами), но сама процедура снятия регулируется приказом Минздрава № 1034н через врачебную комиссию, а не через возмещение убытков.

Правовая основа различия «обязательного» и «добровольного» наблюдения: право отказаться и случаи обязательности

Чтобы понять, какой путь доступен клиенту (письменный отказ или только решение врачебной комиссии с ремиссией), нужно разграничить обязательное и добровольное наблюдение. Эту развилку даёт сам ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» № 323-ФЗ.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи.
— ч. 3 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

По общему правилу гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Применительно к диспансерному наблюдению это согласуется с п. 13 Порядка (приказ № 1034н), который допускает прекращение наблюдения по письменному отказу пациента. То есть если учёт поставлен на добровольной основе (клиент сам обратился либо согласился) и не сопровождается судебным решением, он вправе письменно отказаться — и наблюдение, как правило, прекращается врачом.

Однако не всякое наблюдение является добровольным.

В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения являются обязательными.
— ч. 6 ст. 46 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

В случаях, прямо установленных законодательством, прохождение диспансерного наблюдения является обязательным — например, когда обязанность пройти наблюдение/лечение возложена судом, либо наблюдение является следствием административной/уголовной меры. В такой ситуации письменный отказ сам по себе не устраняет статус и юридические последствия: законное снятие достигается только через решение врачебной комиссии при наличии подтверждённой стойкой ремиссии установленной длительности.

Вывод: разграничение двух веток основывается на законе: при добровольном наблюдении клиент вправе отказаться от него письменно (ч. 3 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ в связке с п. 13 приказа № 1034н) — это самый простой путь. При обязательном наблюдении (ч. 6 ст. 46 ФЗ № 323-ФЗ) отказ не действует, и законное снятие — только через врачебную комиссию при наступлении минимального срока стойкой ремиссии (1 или 3 года), а при отказе комиссии — через суд по КАС. Без уточнения основания постановки на учёт (назначено судом/ГИБДД или добровольное согласие) однозначно выбрать ветку нельзя — это решающий факт для исхода.

Доказательства стойкой ремиссии и альтернативные пути снятия с учёта

Доказательства. Для подтверждения перед врачебной комиссией стойкой ремиссии служат медицинские документы, фиксирующие диспансерное наблюдение. Как следует из п. 10 Порядка диспансерного наблюдения (приказ № 1034н), врач-психиатр-нарколог в рамках диспансерного осмотра «подтверждает ремиссию», а также назначает лабораторные исследования. Фактически подтверждением служат: регулярные явки на осмотры, отрицательные результаты лабораторных тестов на содержание алкоголя и его метаболитов (CDT, биохимические маркеры), анамнез (отсутствие срывов, запоя, эпизодов злоупотребления) за весь заявленный период. Решающее слово — за врачебной комиссией: она оценивает совокупность медицинской документации и данных осмотров в динамике. Таким образом, для успешного снятия с учёта клиенту нужно располагать документами, объективно отражающими длительную воздержанность (регулярное посещение нарколога, подтверждённые отрицательные тесты), а не одним лишь фактом истечения календарного года.

Альтернативы. В зависимости от основания постановки на учёт, клиент может использовать:

• Прямой письменный отказ от диспансерного наблюдения (п. 13 Порядка приказа № 1034н в связке с ч. 3 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ) — если наблюдение добровольное и не назначено судом. Самый быстрый, внесудебный путь: заявление врачу-наркологу о прекращении наблюдения.
• Обращение в врачебную комиссию с заявлением и медицинскими документами о ремиссии (п. 12 Порядка) — при обязательном наблюдении или при желании получить официальное «медицинское» снятие с подтверждением ремиссии (важно для водительских прав, иных допусков).
• Досудебная жалоба главному врачу/руководителю медицинской организации — на бездействие либо отказ врачебной комиссии, если есть основания для снятия, а комиссия не рассматривает заявление.
• Если отказ сохраняется — административный иск по гл. 22 КАС РФ (ст. 218–219) о признании незаконным бездействия/отказа и возложении обязанности рассмотреть вопрос снятия. Срок — 3 месяца после отказа.

Исполнение. При удовлетворении административного иска суд, в соответствии со ст. 227 КАС РФ, указывает на обязанность медицинской организации совершить определённые действия (рассмотреть вопрос, принять решение) и установить срок для сообщения об исполнении. Если медорганизация не исполняет решение — клиент вправе обратиться в суд за неисполнением в принудительном порядке.

Вывод: ключевой элемент подтверждения ремиссии — непрерывная медицинская документация (регулярные явки, лабораторные тесты). Вне суда возможны: письменный отказ (при добровольном учёте) и обращение во врачебную комиссию (при обязательном). При отказе обоих — КАС с трёхмесячным сроком. Исполнение судебного решения контролируется судом.