Отказали в страховой выплате после увольнения по состоянию здоровья с категорией Д и установления 2 группы инвалидности по общему заболеванию — законно ли это и как обжаловать?

Проверка обратной ветки: когда отказ страховщика правомерен (инвалидность позднее года и отсутствие связи со службой)

Прежние блоки опираются на то, что связь заболевания со службой подтверждена. Если эта посылка неверна, отказ страховщика может оказаться законным — это защитная ветка, которую нужно проверить по документам.

Страховой случай по ст. 4 ФЗ № 52-ФЗ предполагает установление инвалидности в период службы либо до истечения одного года после увольнения — причём «вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы». Если инвалидность установлена позднее чем через год после увольнения И связь заболевания с периодом службы ВВК не подтвердила, страховой случай по ФЗ № 52-ФЗ не наступает, и отказ в выплате правомерен:

установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
— абз. 4-5 п. 1 ст. 4 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Аналогично пенсионное обеспечение: право на «военную» пенсию по инвалидности возникает, только если инвалидность наступила в период службы, не позднее трёх месяцев после увольнения либо позднее — но вследствие заболевания, полученного в период службы:

Право на пенсию по инвалидности имеют лица, указанные в статье 1 настоящего Закона, ставшие инвалидами, если инвалидность наступила в период прохождения ими службы или не позднее трех месяцев после увольнения со службы либо если инвалидность наступила позднее этого срока, но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы.
— ст. 19 Закона РФ от 12.02.1993 № 4468-1

Если ни одно из этих условий не выполняется (инвалидность через год и более, связь со службой не установлена), остаётся страховая пенсия по инвалидности по ФЗ от 15.12.2001 № 166-ФЗ, а не выплаты по ФЗ № 52-ФЗ и Закону РФ № 4468-1.

Вывод: отказ страховщика правомерен только в одном сценарии — инвалидность установлена позже одного года после увольнения И заключение ВВК не подтверждает связь заболевания с периодом службы. Во всех остальных случаях (инвалидность в период службы, в течение года после увольнения, либо при подтверждённой ВВК связи заболевания со службой) отказ незаконен. Поэтому исход дела решает один факт: дата установления инвалидности относительно даты увольнения. Если по документам инвалидность установлена в течение года после увольнения — добиваться выплаты следует через суд по правилам, изложенным в блоке о подсудности (административный иск либо иск о взыскании страховой суммы, трёхмесячный срок со дня отказа, обязательный досудебный порядок отсутствует). Если позднее года — сначала пересматривайте заключение ВВК о причинной связи (п. 99 Положения о ВВК).

Разграничение формулировок ВВК: «военная травма», «заболевание получено в период военной службы» и «общее заболевание»

Именно заключение ВВК, а не справка МСЭ, определяет причинную связь заболевания с военной службой. Положение о ВВК устанавливает закрытый перечень формулировок заключения о причинной связи:

военная травма": если увечье получено освидетельствуемым при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей); если заболевание получено освидетельствуемым при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в результате поражений
— подп. «а» п. 94 Положения о ВВК, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565

заболевание получено в период военной службы": если заболевание, за исключением заболевания, развившегося при обстоятельствах, указанных в абзацах третьем, четвертом и шестом - восьмом подпункта "а" настоящего пункта, возникло у освидетельствуемого в период прохождения военной службы (приравненной службы), службы в органах и организациях прокуратуры, военных сборов, а также при хроническом заболевании, диагностированном после увольнения с военной службы
— подп. «б» п. 94 Положения о ВВК, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565

Из этих норм видно, что «общее заболевание» как самостоятельная формулировка заключения ВВК для определения причинной связи вообще не предусмотрена. ВВК выносит заключение «военная травма» (увечье/заболевание при исполнении обязанностей военной службы) либо «заболевание получено в период военной службы» (заболевание, возникшее в период службы, но не связанное с исполнением обязанностей, в том числе хроническое, диагностированное после увольнения). Категория «общее заболевание» относится к классификации МСЭ/пенсионного законодательства и не тождественна выводу ВВК об отсутствии связи заболевания со службой. Поэтому довод страховщика «раз общее заболевание, значит не положено» подменяет разные правовые понятия.

Бремя доказывания отсутствия связи заболевания со службой лежит не на вас, а на военно-врачебной комиссии:

б) инвалиды вследствие заболевания, полученного в период военной службы (службы), - лица, ставшие инвалидами вследствие увечья, полученного в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей), либо заболевания, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей). Обязанность выявлять и аргументировать факт отсутствия связи увечья или заболевания с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) лежит на военно-врачебных комиссиях, заключения которых могут быть обжалованы в суд.
— п. «б» ст. 21 Закона РФ от 12.02.1993 № 4468-1

Это означает, что именно ВВК обязана выявлять и аргументировать факт отсутствия связи увечья или заболевания с исполнением обязанностей военной службы, и её заключение можно обжаловать в суд.

Вывод: если в заключении ВВК причинная связь указана как «военная травма» — вы вправе претендовать на повышенные «травматические» гарантии (пенсия по категории «военная травма» — 85% довольствия для II группы, надбавки, ежемесячная компенсация). Если ВВК указала «заболевание получено в период военной службы» — вам положены основная страховая выплата 1 000 000 рублей и пенсия по инвалидности по категории «заболевание, полученное в период военной службы». Формулировка ВВК «общее заболевание» лишает только «травматических» выплат, но не отменяет основные гарантии. Требуется поднять и проверить точный текст заключения ВВК: если там стоит «заболевание получено в период военной службы» — отказ страховщика очевидно неправомерен.

Пенсия по инвалидности при увольнении по состоянию здоровья

Увольнение по состоянию здоровья (категория «Д») создаёт самостоятельное основание для пенсионного обеспечения. Право на пенсию по инвалидности по Закону РФ № 4468-1 определяется не только связью заболевания со службой, но и сроком наступления инвалидности:

Право на пенсию по инвалидности имеют лица, указанные в статье 1 настоящего Закона, ставшие инвалидами, если инвалидность наступила в период прохождения ими службы или не позднее трех месяцев после увольнения со службы либо если инвалидность наступила позднее этого срока, но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы.
— ст. 19 Закона РФ от 12.02.1993 № 4468-1

Из нормы следуют три альтернативных условия: инвалидность наступила в период службы; либо не позднее трёх месяцев после увольнения; либо позднее, но вследствие ранения/заболевания, полученных в период службы. Поскольку вас уволили по состоянию здоровья, а инвалидность установлена после увольнения, критично, уложились ли вы в трёхмесячный срок (тогда связь заболевания со службой доказывать не требуется) либо должны опираться на причинную связь заболевания со службой (тогда нужна соответствующая формулировка ВВК).

Размер пенсии по инвалидности вследствие заболевания, полученного в период военной службы, для II группы составляет 75% денежного довольствия:

б) инвалидам вследствие заболевания, полученного в период военной службы, I и II групп - 75 процентов, III группы - 40 процентов соответствующих сумм денежного довольствия, предусмотренного статьей 43 настоящего Закона.
— п. «б» ст. 22 Закона РФ от 12.02.1993 № 4468-1

Категория инвалидности («военная травма» или «заболевание, полученное в период военной службы») влияет лишь на размер: при «военной травме» для II группы — 85%, при «заболевании» — 75%; минимальный размер пенсии для II группы вследствие заболевания — 200% расчётного размера пенсии. Если заболевание квалифицировано как «общее заболевание» и инвалидность наступила позднее трёх месяцев после увольнения без связи со службой, право на «военную» пенсию по инвалидности не возникает — тогда речь идёт о страховой пенсии по инвалидности по ФЗ № 166-ФЗ.

Вывод: пенсия по инвалидности по Закону РФ № 4468-1 положена, если инвалидность наступила в период службы, не позднее трёх месяцев после увольнения либо позднее, но вследствие заболевания, полученного в период службы. При II группе вследствие «заболевания, полученного в период военной службы» размер составляет 75% денежного довольствия (не ниже 200% расчётного размера пенсии). Если инвалидность установлена позднее трёх месяцев и связь со службой не подтверждена, вопрос решается о пенсии по ФЗ № 166-ФЗ; тогда для сохранения «военной» пенсии нужно добиваться заключения ВВК о причинной связи заболевания со службой.

Как оспорить заключение ВВК о причинной связи, если оно указано как «общее заболевание»

Положение о ВВК предусматривает возможность пересмотра заключения о причинной связи, в том числе заочно (по документам) — это ваш главный инструмент, если именно ВВК связала заболевание с «иными причинами»:

При наличии вновь открывшихся обстоятельств получения увечья, заболевания и их связи с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) заключение о причинной связи увечья, заболевания может быть заочно (по документам) пересмотрено (с отменой ранее вынесенного заключения).
— п. 99 Положения о ВВК, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565

Причинная связь устанавливается ВВК на основании обращений гражданина, учреждений МСЭ, военных комиссариатов и органов, осуществляющих пенсионное обеспечение:

Причинная связь увечий, заболеваний граждан, проходивших военную службу (приравненную службу), службу в органах и организациях прокуратуры, военные сборы, определяется военно-врачебной комиссией на основании обращений граждан (их законных представителей), федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы, органов социальной защиты, военных комиссариатов (военных комиссариатов муниципальных образований), учреждений, органов, осуществляющих пенсионное обеспечение, органов и организаций прокуратуры.
— п. 98 Положения о ВВК, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565

То есть вы вправе самостоятельно инициировать определение причинной связи, а не только ждать решения страховщика. Дополнительно п. 92 Положения позволяет ВВК заочно определить причинную связь, если вы были уволены по состоянию здоровья либо заболевание выявлено после увольнения, но начало заболевания относится к периоду службы:

Военно-врачебная комиссия заочно (по документам) определяет причинную связь увечий, заболеваний граждан, проходивших (проходящих) военную службу (приравненную службу), военные сборы, в случае если: а) в период прохождения военной службы (приравненной службы), военных сборов гражданин был освидетельствован военно-врачебной комиссией или находился на лечении либо гражданин был уволен с военной службы (приравненной службы) по состоянию здоровья; б) у гражданина имеются явные последствия телесных повреждений, полученных в период участия в боевых действиях; в) увечье, заболевание получено гражданином в период прохождения военной службы (приравненной службы), военных сборов либо увечье, заболевание выявлено после увольнения гражданина с военной службы (приравненной службы), окончания военных сборов при условии, что получение увечья, начало заболевания, в том числе приведшего к смерти, можно отнести к периоду военной службы (приравненной службы), военных сборов.
— подп. «а», «в» п. 92 Положения о ВВК, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565

Вывод: оспаривать нужно не отказ страховщика сам по себе, а в первую очередь заключение ВВК о причинной связи: если оно содержит формулировку об отсутствии связи заболевания со службой, её можно пересмотреть заочно по документам (п. 99) и признать «заболевание получено в период военной службы» (п. 94, подп. «б»). Основание для пересмотра — «вновь открывшиеся обстоятельства» связи заболевания с исполнением обязанностей военной службы (медицинские документы, справка о болезни, документы о периоде службы). Обращаться следует в вышестоящую ВВК (Центр военно-врачебной экспертизы) и/или в военный комиссариат с заявлением об определении причинной связи.

Процедура обжалования отказа страховщика и подсудность

Отказ страховой организации в выплате оспаривается в суде. Поскольку страховщик по обязательному государственному страхованию военнослужащих наделён публичными полномочиями по осуществлению выплат за счёт бюджета, применяется порядок оспаривания решений органа, наделённого публичными полномочиями:

Если настоящим Кодексом не установлены иные сроки обращения с административным исковым заявлением в суд, административное исковое заявление может быть подано в суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации, иному лицу стало известно о нарушении их прав, свобод и законных интересов.
— ч. 1 ст. 219 КАС РФ

Срок обращения — три месяца со дня, когда вам стало известно о нарушении права (то есть со дня получения письменного отказа). Наряду с административным иском возможен и иск о взыскании страховой суммы в порядке искового производства (глава 59 ГК РФ), если спор касается денежного обязательства страховщика; выбор процессуальной формы зависит от характера требования. Возможность обращения напрямую в суд или в вышестоящий орган прямо предусмотрена:

Вы вправе обратиться непосредственно в суд либо использовать иные внесудебные процедуры урегулирования спора — обязательный досудебный порядок по таким спорам федеральным законом не установлен.

Денежные гарантии при просрочке выплаты установлены специально для этого вида страхования:

Выплата страховых сумм производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате. При рассмотрении в судебном порядке спора, в котором устанавливаются выгодоприобретатели в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица, срок выплаты страховых сумм исчисляется со дня получения страховщиком вступившего в законную силу решения суда по такому спору и документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм. В случае необоснованной задержки страховщиком выплаты страховых сумм страховщик из собственных средств выплачивает выгодоприобретателю неустойку в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки.
— п. 4 ст. 11 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Вывод: отказ страховщика оспаривается в суде в течение трёх месяцев со дня получения письменного отказа (ч. 1 ст. 219 КАС РФ); обязательный досудебный порядок для данной категории споров не предусмотрен, поэтому можно обращаться сразу в суд. При выигрыше дела, помимо страховой суммы 1 000 000 рублей, взыскивается неустойка 1% страховой суммы за каждый день необоснованной задержки выплаты (п. 4 ст. 11 ФЗ № 52-ФЗ). Пропущенный срок обращения может быть восстановлен судом при уважительных причинах — этот вопрос решается ходатайством, поданным вместе с иском.

Возмещение вреда здоровью и проценты за задержку выплаты (гражданско-правовой пласт)

Помимо страховой выплаты, при причинении вреда здоровью при исполнении обязанностей военной службы действует специальное правило о возмещении вреда:

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
— ст. 1084 ГК РФ

Вред, причинённый здоровью при исполнении обязанностей военной службы, возмещается по правилам главы 59 ГК РФ (обязательства вследствие причинения вреда), если законом или договором не установлен более высокий размер ответственности. То есть при наличии виновных действий (бездействия) воинских должностных лиц, приведших к утрате здоровья, возможно требование о возмещении утраченного заработка и дополнительных расходов. Однако если вред наступил не вследствие противоправных действий, а вследствие заболевания, страховое обеспечение по ФЗ № 52-ФЗ выступает основной формой возмещения.

За задержку причитающихся вам денежных сумм применяются проценты по правилам об ответственности за неисполнение денежного обязательства:

В случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.
— п. 1 ст. 395 ГК РФ

Вывод: если отказ страховщика будет признан незаконным, наряду со страховой суммой (1 000 000 рублей) применяется специальная неустойка 1% страховой суммы за каждый день просрочки (п. 4 ст. 11 ФЗ № 52-ФЗ); проценты по ст. 395 ГК РФ являются общим механизмом, применимым к денежным обязательствам, когда специальная неустойка не установлена. Требование о возмещении вреда здоровью по ст. 1084 ГК РФ возможно дополнительно при наличии виновных действий должностных лиц воинской части, вследствие которых утрачено здоровье; в типичной ситуации «заболевание в период службы» основной объём защиты даёт именно страховое обеспечение и пенсия по инвалидности.

Единовременное пособие при увольнении и убытки военнослужащего

Военнослужащий при увольнении имеет право на дополнительные гарантии, связанные с состоянием здоровья:

Убытки, причиненные военнослужащим, находящимся при исполнении ими обязанностей военной службы, возмещаются за счет средств федерального бюджета в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.
— п. 4 ст. 18 ФЗ от 27.05.1998 № 76-ФЗ

Убытки, причинённые военнослужащему при исполнении обязанностей военной службы, возмещаются за счёт средств федерального бюджета. Кроме этого, страховые гарантии военнослужащим прямо закреплены в специальной норме:

Под военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы, распространяется обязательное государственное личное страхование за счёт средств федерального бюджета; основания, условия и порядок установлены ФЗ № 52-ФЗ. Именно эта норма является правовой связкой между статусом военнослужащего и обязательным страхованием, на которое вы ссылаетесь при обращении к страховщику.

Следует учитывать, что собственно единовременное пособие при увольнении по состоянию здоровья (в размере 2 или 7 окладов денежного содержания, а при инвалидности — до 5 млн рублей в случае «военной травмы») установлено п. 3 ст. 18 ФЗ № 76-ФЗ, утратившим силу с 1 января 2012 года, и перенесено в часть 8 и часть 12 ст. 3 ФЗ № 306-ФЗ. Право на повышенные «травматические» единовременные выплаты по ФЗ № 306-ФЗ возникает при причинной связи увечья с исполнением обязанностей военной службы (заключение ВВК), а не при «общем заболевании».

Вывод: ключевые гарантии — обязательное государственное страхование (ФЗ № 52-ФЗ) и пенсия по инвалидности (Закон РФ № 4468-1). Единовременные пособия при увольнении по состоянию здоровья предусмотрены ст. 3 ФЗ № 306-ФЗ, но повышенные («травматические») их размеры зависят от причинной связи увечья с исполнением обязанностей военной службы. Ваша задача — документально подтвердить связь заболевания с периодом военной службы (заключение ВВК по п. 94), что откроет и страховые, и пенсионные, и при необходимости «травматические» выплаты. Документы, которые нужно собрать: справка МСЭ, заключение ВВК о причинной связи, выписка из приказа об увольнении, справка о болезни и другие медицинские документы.

Неустойка за каждый день просрочки выплаты (денежное последствие отказа)

Специальная ответственность страховщика за задержку выплаты страховой суммы установлена п. 4 ст. 11 ФЗ № 52-ФЗ и подтверждена конституционно-правовым толкованием:

Выплата страховых сумм производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате. При рассмотрении в судебном порядке спора, в котором устанавливаются выгодоприобретатели в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица, срок выплаты страховых сумм исчисляется со дня получения страховщиком вступившего в законную силу решения суда по такому спору и документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм. В случае необоснованной задержки страховщиком выплаты страховых сумм страховщик из собственных средств выплачивает выгодоприобретателю неустойку в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки.
— п. 4 ст. 11 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

задержки выплаты страховых сумм, которая должна производиться страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате, страховщик из собственных средств выплачивает выгодоприобретателю неустойку в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки. Предусмотренное данной нормой правило об ответственности страховщика в виде неустойки, которая, будучи, по смыслу статей 12, 330, 332 и 394 ГК
— Постановление КС РФ от 26.04.2018 № 18-П, п. 4

Конституционный Суд прямо разъяснил, что данная неустойка по своей правовой природе является способом обеспечения обязательства страховщика и реально взыскивается судами — подтверждено практикой, где суд обязал страховщика выплатить практически полную страховую сумму в виде штрафа за период просрочки.

Вывод: помимо страховой суммы 1 000 000 рублей, при незаконном отказе и последующей задержке выплаты со страховщика взыскивается неустойка в размере 1% страховой суммы за каждый день просрочки (п. 4 ст. 11 ФЗ № 52-ФЗ), начиная со дня, следующего за истечением 15-дневного срока с момента получения страховщиком полного пакета документов. Эта неустойка является основным финансовым рычагом давления на страховщика при обжаловании отказа.