Положена ли выплата по СОГАЗу военнослужащему — участнику боевых действий, если во время отпуска случилось заболевание и сделали операцию

Является ли обычное заболевание (и операция) страховым случаем по СОГАЗ

Перечень страховых случаев по обязательному государственному страхованию военнослужащих закрытый — он исчерпывающим образом определён законом:

Страховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования (далее - страховые случаи) являются: (В редакции Федерального закона от 14.04.2023 № 118-ФЗ) гибель (смерть) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; смерть застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
— п. 1 ст. 4 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Из закона видно: в перечень входят гибель (смерть), установление инвалидности, получение увечья (ранения, травмы, контузии) и увольнение военнослужащего по призыву в связи с негодностью/ограниченной годностью. Обычного заболевания как такового (даже потребовавшего операции) в этом перечне нет — оно становится основанием для выплаты только в двух производных случаях: если привело к установлению инвалидности либо к смерти.

Это прямо подтверждается и размерами страховых сумм, привязанными к конкретным страховым случаям:

в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы или военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы или военных сборов: инвалиду I группы - 1 500 000 рублей; инвалиду II группы - 1 000 000 рублей; инвалиду III группы - 500 000 рублей; в случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы или военных сборов тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии) - 200 000 рублей, легкого увечья (ранения, травмы, контузии) - 50 000 рублей; в случае увольнения военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисления гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы или военных сборов, - 50 000 рублей.
— п. 2 ст. 5 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Как видно, выплата «за болезнь и операцию» как самостоятельной категории законом не предусмотрена: суммы установлены только за гибель, инвалидность (по группам) и за тяжёлое/лёгкое увечье (ранение, травму, контузию). Само по себе оперативное вмешательство — не страховой случай.

Ключевое для клиента обстоятельство — отсутствие инвалидности (она не установлена) и отсутствие заключения ВВК о связи заболевания с исполнением обязанностей военной службы.

Вывод. По факту «заболевания с операцией» без инвалидности страховой случай по обязательному государственному страхованию не наступил, страховая выплата от АО «СОГАЗ» в данный момент не положена. Это совпадает с ранее данным системой выводом по аналогичному делу: обычное заболевание, не связанное с военной травмой и не повлёкшее инвалидности, не порождает права на страховую выплату.

Влияет ли нахождение в отпуске на связь заболевания с военной службой

Перечень случаев, когда военнослужащий считается исполняющим обязанности военной службы, установлен ст. 37 ФЗ № 53-ФЗ. Нахождение в отпуске в этот перечень как самостоятельное основание не входит:

Военнослужащий, гражданин, проходящий военные сборы, и гражданин, пребывающий в мобилизационном людском резерве, считаются исполняющими обязанности военной службы в случаях: (В редакции Федерального закона от 30.12.2012 № 288-ФЗ) а) участия в боевых действиях, выполнения задач в период мобилизации, в условиях чрезвычайного или военного положения, военного времени , вооруженных конфликтов, а также участия в деятельности по поддержанию или восстановлению международного мира и безопасности либо участия в операциях, проводимых Вооруженными Силами Российской Федерации, другими войсками, воинскими формированиями и органами, в том числе для выполнения задач по пресечению международной террористической деятельности за пределами территории Российской Федерации; (В редакции федеральных законов от 28.12.2016 № 512-ФЗ, от 24.07.2023 № 326-ФЗ, от 04.08.2023 № 439-ФЗ) б) исполнения должностных обязанностей; в) несения боевого дежурства, боевой службы, службы в гарнизонном наряде, исполнения обязанностей в составе суточного наряда; г) участия в учениях или походах кораблей; д) выполнения приказа или распоряжения, отданных командиром (начальником); е) нахождения на территории воинской части в течение установленного распорядком дня служебного времени или в другое время, если это вызвано служебной необходимостью; ж) нахождения в служебной командировке; з) нахождения на лечении, следования к месту лечения и обратно;
— подп. «б», «з» п. 1 ст. 37 ФЗ от 28.03.1998 № 53-ФЗ

При этом важно различать два разных правовых вопроса: (1) нахождение в отпуске не лишает статуса военнослужащего и не прерывает период прохождения военной службы — следовательно, само по себе время нахождения в отпуске не исключает наступления страхового случая по иным основаниям (например, если бы в отпуске было получено увечье, оно всё равно считалось бы «полученным в период прохождения военной службы»); (2) однако нахождение в отпуске означает, что военнослужащий в этот момент не исполнял обязанности военной службы, поэтому причинная связь заболевания с военной службой по формулировке «заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы» («военная травма») не возникает автоматически.

Исчерпывающий перечень обстоятельств, при которых военнослужащий не признаётся получившим увечье/заболевание при исполнении обязанностей:

1. Военнослужащий или гражданин, проходящий военные сборы, не признается погибшим (умершим), получившим увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание при исполнении обязанностей военной службы, если это явилось следствием: а) самовольного нахождения вне расположения воинской части или установленного за пределами воинской части места военной службы, за исключением случаев, предусмотренных подпунктами "л", "м", "н", "о", "п" и "р" пункта 1 настоящей статьи; б) добровольного приведения себя в состояние опьянения; (В редакции Федерального закона от 04.12.2006 № 203-ФЗ) в) совершения им деяния, признанного в установленном порядке общественно опасным.
   — п. 2 ст. 37 ФЗ от 28.03.1998 № 53-ФЗ

Обратное правило — то, что может помочь клиенту: нахождение на лечении приравнивается к исполнению обязанностей военной службы (подп. «з» п. 1 ст. 37). Поэтому если в дальнейшем ВВК будет решать вопрос о причинной связи заболевания с военной службой, важен сам момент возникновения (манифестации) заболевания и период лечения.

Вывод. Нахождение в отпуске само по себе не отменяет страховую защиту военнослужащего (период службы не прерывался), но оно опровергает автоматическую связь заболевания с исполнением обязанностей военной службы. Поскольку у клиента заключения ВВК о связи с исполнением обязанностей нет и инвалидность не установлена, отпускной период дополнительно подтверждает: основание для страховой выплаты по обычному заболеванию отсутствует.

Когда выплата всё же может возникнуть и как её добиться (процедура, документы, сроки)

Право на выплату возникает, только если появятся основания из закрытого перечня ст. 4 ФЗ № 52-ФЗ. Для клиента реалистичны два будущих сценария.

(а) Установление инвалидности. Если после заболевания и операции будет установлена инвалидность, то страховая выплата положена: в период службы — независимо от причинной связи, а в течение года после увольнения — вследствие заболевания, полученного в период службы. Документы для этого:

В случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов застрахованным лицом в воинскую часть, военный комиссариат и иную организацию страхователя представляются: (Наименование в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 14.11.2024 № 1548 ) заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (в случае повышения группы инвалидности застрахованному лицу им дополнительно указывается информация об обращении с заявлением о выплате страховой суммы, причитающейся по прежней группе инвалидности, ее получении и размере) ; (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 22.07.2017 № 865 ) абзац; (Исключен - Постановление Правительства Российской Федерации от 14.11.2024 № 1548 ) копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы; (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 12.09.2008 № 674 ) копия свидетельства о болезни застрахованного лица либо другие военно-медицинские (медицинские) документы, подтверждающие нарушение здоровья;
— п. 3 Перечня документов, утв. Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 855

(б) Признание операции следствием увечья (ранения, травмы, контузии). Если по характеру патологии она будет квалифицирована не как «заболевание», а как увечье, выплата возможна за тяжёлое (200 000 руб.) или лёгкое (50 000 руб.) увечье. Необходимый документ — справка ВВК о тяжести увечья:

В случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) застрахованным лицом в воинскую часть, военный комиссариат и иную организацию страхователя представляются: (Наименование в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 14.11.2024 № 1548 ) заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица ; (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 22.07.2017 № 865 ) абзац; (Исключен - Постановление Правительства Российской Федерации от 14.11.2024 № 1548 ) справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом , либо ее нотариально заверенная копия
— п. 5 Перечня документов, утв. Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 855

Страховые суммы ежегодно индексируются Правительством РФ (размер выплачивается на день выплаты), поэтому итоговые суммы выше номинальных из ст. 5:

осуществить индексацию с применением коэффициента 1,051 : (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 30.12.2024 № 1993) а) проиндексированных в соответствии с постановлением Правительства
— п. 1 Постановления Правительства РФ от 30.12.2024 об индексации (коэффициент 1,051)

В любом случае заключение о причинной связи заболевания/увечья с военной службой либо справка о тяжести увечья выносится именно военно-врачебной комиссией — это её прямая функция:

Военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах Российской Федерации (далее - Вооруженные Силы), в войсках национальной гвардии Российской Федерации (далее также - другие войска) , инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формированиях при федеральных органах исполнительной власти и спасательных воинских формированиях Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (далее - воинские формирования), Службе внешней разведки Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, федеральном органе обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации (далее - органы), в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, органах внутренних дел Российской Федерации и таможенных органах Российской Федерации (далее - учреждения) в целях определения годности к военной службе, годности к службе, приравненной к военной службе (далее - приравненная служба), обучению (военной службе) по конкретным военно-учетным специальностям, обучению (службе) по специальностям в соответствии с занимаемой должностью, определения соответствия требованиям к состоянию здоровья граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы или другие войска, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил или других войск за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческие формирования), установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих
— п. 1 Положения о военно-врачебной экспертизе, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565

Процедура и сроки. Заявление и документы подаются в воинскую часть (либо военный комиссариат), которая направляет их страховщику в 60-дневный срок; страховщик производит выплату в 15-дневный срок со дня получения документов, а при необоснованной задержке платит неустойку 1% страховой суммы за каждый день просрочки:

2 2 . Организация страхователя обязана направить страховщику документы, необходимые для принятия решения о выплате страховой суммы, в 60-дневный срок со дня представления выгодоприобретателем всех документов, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.
— п. 2 ст. 7 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Выплата страховых сумм производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате. При рассмотрении в судебном порядке спора, в котором устанавливаются выгодоприобретатели в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица, срок выплаты страховых сумм исчисляется со дня получения страховщиком вступившего в законную силу решения суда по такому спору и документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм. В случае необоснованной задержки страховщиком выплаты страховых сумм страховщик из собственных средств выплачивает выгодоприобретателю неустойку в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки.
— п. 4 ст. 11 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Вывод. Сейчас оснований для выплаты нет. Право возникнет, только если ВВК вынесет заключение о причинной связи заболевания/увечья с военной службой «военная травма» (тогда выплата за тяжёлое/лёгкое увечье 50–200 тыс. руб. с индексацией) либо если будет установлена инвалидность (500 тыс. – 1,5 млн руб. в период службы). Для запуска процедуры нужно обращаться в воинскую часть с заявлением и медицинскими документами (справка ВВК, справка об инвалидности МСЭ).

Проверка «защитной» ветки: нет ли всё же оснований для выплаты, и от чего страховая защита НЕ зависит

Важно отграничить, от чего клиент не теряет защиту и что не является препятствием для будущей выплаты.

Закон устанавливает закрытый перечень оснований освобождения страховщика от выплаты, и в нём нет ни «заболевание в отпуске», ни «операция», ни «обычное заболевание»:

Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы по обязательному государственному страхованию, если страховой случай: наступил вследствие совершения застрахованным лицом преступления и такое лицо признано виновным в совершении этого преступления в судебном порядке; (В редакции Федерального закона от 27.12.2019 № 497-ФЗ) находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением застрахованного лица; является результатом признанного в судебном порядке умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью;
— п. 1 ст. 10 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Это означает: если в будущем наступит страховой случай из перечня ст. 4 (инвалидность, увечье), то СОГАЗ не сможет отказать в выплате лишь на том основании, что заболевание возникло во время отпуска — нахождение в отпуске не входит в основания освобождения страховщика. Отказ возможен только по основаниям ст. 10 (преступление, опьянение, умышленное причинение вреда здоровью), которых в ситуации клиента нет.

Дополнительная гарантия: страхователь (Минобороны) несёт ответственность перед выгодоприобретателем на тех же условиях, как если бы страхование было надлежащим, даже если договор страхования не был заключён или заключён на худших условиях (п. 1 ст. 7 ФЗ № 52-ФЗ), а должностные лица части, виновные в необоснованном отказе в оформлении документов, несут ответственность (п. 4 ст. 7 ФЗ № 52-ФЗ).

Вывод. Отсутствие выплаты сейчас связано не с «виной» клиента или отпуском, а с тем, что фактического состава страхового случая нет: обычное заболевание без инвалидности и без заключения ВВК о «военной травме» не входит в закрытый перечень. Нахождение в отпуске не является самостоятельным основанием для отказа в будущем. Защитная ветка («выплата положена, несмотря на отпуск») реализуется только при появлении одного из страховых случаев по ст. 4.

Что гражданину положено вместо страховой выплаты, и смежные права

Хотя страховой выплаты за обычное заболевание нет, военнослужащий сохраняет иные гарантии, которые не следует упускать.

Бесплатная медицинская помощь и денежное довольствие. Закон о статусе военнослужащих гарантирует военнослужащим бесплатное оказание медицинской помощи и сохранение денежного довольствия за период болезни. Нахождение на лечении прямо приравнено к исполнению обязанностей военной службы (подп. «з» п. 1 ст. 37 ФЗ № 53-ФЗ — > Военнослужащий, гражданин, проходящий военные сборы, и гражданин, пребывающий в мобилизационном людском резерве, считаются исполняющими обязанности военной службы в случаях: (В редакции Федерального закона от 30.12.2012 № 288-ФЗ) а) участия в боевых действиях, выполнения задач в период мобилизации, в условиях чрезвычайного или военного положения, военного времени , вооруженных конфликтов, а также участия в деятельности по поддержанию или восстановлению международного мира и безопасности либо участия в операциях, проводимых Вооруженными Силами Российской Федерации, другими войсками, воинскими формированиями и органами, в том числе для выполнения задач по пресечению международной террористической деятельности за пределами территории Российской Федерации; (В редакции федеральных законов от 28.12.2016 № 512-ФЗ, от 24.07.2023 № 326-ФЗ, от 04.08.2023 № 439-ФЗ) б) исполнения должностных обязанностей; в) несения боевого дежурства, боевой службы, службы в гарнизонном наряде, исполнения обязанностей в составе суточного наряда; г) участия в учениях или походах кораблей; д) выполнения приказа или распоряжения, отданных командиром (начальником); е) нахождения на территории воинской части в течение установленного распорядком дня служебного времени или в другое время, если это вызвано служебной необходимостью; ж) нахождения в служебной командировке; з) нахождения на лечении, следования к месту лечения и обратно;

— подп. «б», «з» п. 1 ст. 37 ФЗ от 28.03.1998 № 53-ФЗ), поэтому период болезни и отпуска по болезни не прерывает ни контракт, ни выплату денежного довольствия.

Право на обжалование при отказе. Если ВВК вынесет заключение об отсутствии причинной связи заболевания с военной службой, с которым клиент не согласен, он вправе: (1) пройти независимую военно-врачебную экспертизу (Положение о независимой ВВЭ, утв. ПП РФ от 28.07.2008 № 574) и затем контрольное обследование/повторное освидетельствование; (2) обжаловать заключение ВВК вышестоящей ВВК или в суд. Отказ страховщика в выплате оформляется письменно с мотивировкой (п. 2 ст. 10 ФЗ № 52-ФЗ) и также оспорим в суде.

Региональный уровень. Поскольку вопрос касается Белгородской области и затрагивает меры поддержки участников боевых действий/военнослужащих, следует учитывать, что у субъекта РФ и региональных структур (отделение Социального фонда, региональные выплаты ветеранам боевых действий) могут быть собственные меры поддержки, в том числе при ранении. Конкретный перечень региональных выплат Белгородской области при заболевании (не ранении) следует уточнять в отделении Социального фонда по месту жительства и в органах социальной защиты Белгородской области.

Вывод. Вместо страховой выплаты клиенту гарантированы бесплатное лечение и сохранение денежного довольствия за период болезни; при несогласии с заключением ВВК или отказом страховщика доступны независимая ВВЭ и судебное обжалование. Использование статуса ветерана боевых действий и региональных мер поддержки Белгородской области целесообразно проверить отдельно.