Иконка поиска
Логотип Все адвокаты
Вопрос
Военные травмы и страховые выплаты

Страховка СОГАЗ при инвалидности после ранения в армии: получу ли выплату, если в справке МСЭ указано «общее заболевание»

Краткий ответ

Ваша ситуация отличается?Опишите её своими словами — Нейроадвокат ответит за 5 минут
Опишите ситуацию своими словами — ответ за 5 минут

Рекомендуемые действия

  1. 1
    Подайте в СОГАЗ заявление о выплате, приложив справки о ранении и выписку из истории болезни.
  2. 2
    Инициируйте через командира части прохождение ВВК для заключения о связи инвалидности с военной травмой.
  3. 3
    С заключением ВВК обратитесь в бюро МСЭ об изменении причины инвалидности на «военную травму».
  4. 4
    При отказе СОГАЗа получите письменный мотивированный отказ и направьте досудебную претензию.
  5. 5
    При неудовлетворении претензии обратитесь в гарнизонный военный суд с иском о взыскании выплаты.
  6. 6
    При отказе МСЭ менять формулировку обжалуйте его в вышестоящем бюро или суде.

Документы и доказательства

  • Справки о ранении (форма № 100), подтверждающие открытый перелом голени в период службы.
  • Выписка из истории болезни с диагнозом «несросшийся перелом» и связью с травмой.
  • Заключение ВВК о причинной связи инвалидности с военной травмой.
  • Справка МСЭ об инвалидности (желательно с уточнённой причиной «военная травма»).
  • Письменный отказ СОГАЗа (для последующего обращения в суд).

  • Срочно: первые шаги

    • Немедленно запросите в военно-медицинском учреждении полную выписку из истории болезни с диагнозом и связью с ранением.
    • Подайте рапорт командиру части о направлении на ВВК для установления причинной связи инвалидности с военной травмой.
    • При неудовлетворении претензии незамедлительно обращайтесь в гарнизонный военный суд с иском.

  • Денежные требования

    • Требуйте выплату по вашей группе инвалидности: I группа — 1 500 000 ₽, II — 1 000 000 ₽, III — 500 000 ₽.
    • Сумма выплачивается единовременно, ранее полученные выплаты за ранение не засчитываются.
    • Выплата положена, так как инвалидность установлена в период военной службы.
    • Формулировка МСЭ «общее заболевание» не лишает права на выплату, но требует доказательств связи с ранением.

  • Сроки и риски

    • Подайте документы в СОГАЗ немедленно: справку МСЭ, справки о ранении и выписку из истории болезни.
    • Высок риск отказа СОГАЗа из-за формулировки «общее заболевание» в справке МСЭ.
    • Минимизируйте риск: до подачи заявления получите заключение ВВК о связи инвалидности с военной травмой.
    • При отказе СОГАЗа требуйте письменный мотивированный отказ — он нужен для суда.
    • При отказе МСЭ изменить причину инвалидности обжалуйте его в вышестоящем бюро или суде.
    • При затягивании ВВК или отказе в выплате обращайтесь в гарнизонный военный суд.

Столкнулись с похожей ситуацией?

Подробно опишите детали, и Нейроадвокат подберёт решение

Развёрнутый ответ Нейроадвоката

В данной ситуации центральное место занимает вопрос о правовой квалификации инвалидности, установленной военнослужащему после полученного тяжелого ранения. Фактически произошло следующее: военнослужащий получил открытый перелом голени со смещением (тяжелое ранение) в период военной службы, что подтверждается соответствующими справками. Впоследствии, спустя полтора года, ему была оформлена инвалидность с диагнозом «несросшийся перелом голени», однако в справке медико-социальной экспертизы (МСЭ) причина инвалидности указана как «общее заболевание», а не «военная травма».

Юридически значимым здесь является то, что для получения страховой выплаты по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих (реализуемому через страховую компанию СОГАЗ) необходимо установить прямую причинно-следственную связь между наступлением инвалидности и исполнением обязанностей военной службы. Ранение, полученное при исполнении служебных обязанностей, по своей правовой природе относится к страховым случаям. Однако формулировка причины инвалидности, указанная в справке МСЭ («общее заболевание»), может создать препятствие для признания страхового случая, поскольку страховая компания будет оценивать именно причину инвалидности на основании документов МСЭ, а не факт наличия ранения как такового.

Таким образом, затронуты правоотношения, связанные с обязательным государственным страхованием жизни и здоровья военнослужащих, а также с установлением причинно-следственной связи между травмой (ранением) и последующей инвалидностью. Ключевое противоречие ситуации состоит в том, что имеются два документа: справки о ранении (подтверждающие связь с военной службой) и справка МСЭ (где указана иная причина инвалидности). Юридически значимым является то, каким образом можно преодолеть данное несоответствие и доказать страховой компании, что инвалидность наступила именно вследствие ранения, полученного при исполнении обязанностей военной службы, а не по общему заболеванию. В этой связи важны порядок взаимодействия между медицинскими учреждениями, МСЭ и страховой компанией, а также возможность пересмотра или оспаривания причины инвалидности, установленной МСЭ.

При решении вопроса о получении страховой выплаты за установление инвалидности необходимо в первую очередь сопоставить фактические обстоятельства с условиями, при которых наступает страховой случай. Основанием для выплаты в рассматриваемой ситуации выступает ст. 4 Федерального закона от 28.03.1998 № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих...» (далее – Закон № 52-ФЗ), которая устанавливает перечень страховых случаев. Ваше ранение (открытый перелом голени со смещением) зафиксировано документально, и именно оно, по всей видимости, привело к несросшемуся перелому и последующей инвалидности. Поскольку инвалидность установлена в период военной службы, а из справок о ранении следует, что тяжёлое увечье получено при исполнении обязанностей, ситуация подпадает под один из двух смежных страховых случаев, предусмотренных данной статьёй. Закон различает два варианта:

установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; получение застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии).
— Федеральный закон от 28.03.1998 № 52-ФЗ, ст. 4

Вы служите в настоящее время, поэтому ваш случай полностью укладывается в первый вариант – установление инвалидности в период прохождения военной службы. Для применения этого пункта закон не требует, чтобы в справке МСЭ была прямо указана формулировка «военная травма»; достаточно самого факта инвалидности, наступившей во время службы. Однако на практике страховщик может затребовать подтверждение причинно-следственной связи между имевшимся ранением и инвалидностью. Именно здесь приобретает решающее значение наличие у вас справок о ранении: они доказывают, что увечье (открытый перелом) было получено в рамках военной службы, а несросшийся перелом является его прямым последствием. Даже если МСЭ ошибочно указала «общее заболевание», это не отменяет того, что инвалидность является следствием военной травмы, – при условии, что вы представите страховщику документы, подтверждающие ранение и его связь с установленной группой инвалидности.

Размер страховой суммы, которая вам причитается, определяется ст. 5 Закона № 52-ФЗ. В ней установлены фиксированные выплаты в зависимости от группы инвалидности, если страховой случай наступил при обстоятельствах, перечисленных в ст. 4. Поскольку ваша инвалидность оформлена в период службы и, как обосновано выше, является страховым случаем, выплата должна быть произведена в следующих размерах (при условии, что группа уже определена):

...в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы или военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы или военных сборов: инвалиду I группы - 1 500 000 рублей; инвалиду II группы - 1 000 000 рублей; инвалиду III группы - 500 000 рублей;
— Федеральный закон от 28.03.1998 № 52-ФЗ, ст. 5

Обратите внимание: в тексте ст. 5 говорится об инвалидности «вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы». Это подтверждает, что для получения выплаты необходимо доказать именно такую причинную связь. Формулировка МСЭ «общее заболевание» не является абсолютным препятствием, если вы можете представить медицинские документы, из которых следует, что инвалидность наступила в результате ранения. Тем не менее, на практике страховая компания (СОГАЗ) может отказать в выплате, если в справке МСЭ не указана «военная травма», и тогда потребуется либо оспорить заключение МСЭ, либо дополнительно получить заключение военно-врачебной комиссии (ВВК) о причинной связи инвалидности с исполнением обязанностей военной службы. Такой порядок вытекает из общего регулирования.

Порядок и условия выплаты страховых сумм конкретизированы в ст. 11 Закона № 52-ФЗ. Она устанавливает, что выплата производится на основании документов, подтверждающих наступление страхового случая, причём перечень этих документов утверждается Правительством РФ. В вашем случае ключевым является представление страховщику справки об инвалидности, а также документов, подтверждающих, что ранение, полученное на службе, привело к этой инвалидности.

Выплата страховых сумм производится страховщиком на основании документов, подтверждающих наступление страхового случая. Перечень документов, необходимых для принятия страховщиком решения о выплате страховой суммы, включая перечень документов, представляемых выгодоприобретателем, устанавливается Правительством Российской Федерации. Определение степени тяжести увечий (ранений, травм, контузий) застрахованных лиц осуществляется соответствующими медицинскими организациями федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрены военная служба, служба. Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, определяется Правительство
— Федеральный закон от 28.03.1998 № 52-ФЗ, ст. 11

Конкретный перечень документов, который предстоит собрать, установлен постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 855 (в редакциях, действующих на дату обращения). В силу отсутствия текста этого подзаконного акта в представленном контексте, его детали здесь не раскрываются, однако можно предположить, что в него входят: заявление, копия удостоверения личности, справка об инвалидности, документы о ранении (справки, выписки из истории болезни), а также заключение ВВК или иного медицинского органа о причинной связи. Именно потому, что ваша справка МСЭ содержит формулировку «общее заболевание», следует ожидать, что страховщик запросит дополнительное подтверждение связи инвалидности с военной травмой. Наиболее надёжным доказательством в такой ситуации является заключение военно-врачебной комиссии, в котором будет указано, что несросшийся перелом является последствием открытого перелома, полученного при исполнении обязанностей военной службы. Если такое заключение будет получено, различие в формулировках МСЭ (общее заболевание) не должно препятствовать выплате.

Дополнительно следует учитывать общую норму ст. 18 Федерального закона от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих», которая закрепляет обязательность государственного страхования военнослужащих за счёт средств федерального бюджета.

Военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, подлежат обязательному государственному личному страхованию за счет средств федерального бюджета. Основания, условия и порядок обязательного государственного личного страхования указанных военнослужащих и граждан устанавливаются федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
— Федеральный закон от 27.05.1998 № 76-ФЗ, ст. 18

Эта статья не содержит конкретных условий выплаты, но указывает на то, что страхование является обязательным и его условия определяются специальным законом – то есть тем самым Законом № 52-ФЗ, нормы которого уже разобраны выше. Таким образом, она подтверждает право военнослужащих на страховое возмещение при наступлении страхового случая, предусмотренного ст. 4 Закона № 52-ФЗ.

Таким образом, для получения страховой выплаты от СОГАЗа вам необходимо: 1) располагать справкой об инвалидности (с любой формулировкой причины, но чем точнее – тем лучше); 2) иметь справки о ранении, подтверждающие получение тяжёлого увечья в период службы; 3) предоставить заключение ВВК (или аналогичного медицинского органа) о том, что инвалидность наступила вследствие этого ранения. Только после сбора полного пакета документов, соответствующего перечню, установленному Правительством РФ, страховщик обязан принять решение о выплате. Формулировка «общее заболевание» в справке МСЭ сама по себе не лишает вас права на страховку, но требует дополнительного доказывания причинной связи.

Вы имеете право на страховую выплату по обязательному государственному страхованию, поскольку инвалидность установлена в период военной службы, а тяжелое ранение (открытый перелом), приведшее к ней, получено при исполнении обязанностей. Запись МСЭ «общее заболевание» сама по себе не лишает вас права на выплату, но создаёт для СОГАЗа формальное основание отказать — для преодоления этого необходимо документально подтвердить прямую причинно-следственную связь между ранением и несросшимся переломом, вызвавшим инвалидность.

Рекомендуемые действия

  • Получить в военно-медицинском учреждении, где проходили лечение после ранения, максимально полную выписку из истории болезни (амбулаторной карты) с подробным описанием травмы, всех этапов лечения, исходов и диагноза «несросшийся перелом», а также заключение лечащего врача о том, что данное состояние является прямым последствием открытого перелома голени.
  • Через командира воинской части инициировать прохождение военно-врачебной комиссии (ВВК) с целью получения заключения о причинной связи инвалидности с военной травмой. При направлении на ВВК предоставить все имеющиеся справки о ранении и медицинские документы.
  • На основании полученного заключения ВВК обратиться в бюро МСЭ с заявлением об изменении формулировки причины инвалидности (с «общее заболевание» на «военная травма») либо о выдаче новой справки с правильной причиной. Если ВВК подтвердит связь, МСЭ обязана внести уточнение.
  • Параллельно подать в страховую компанию СОГАЗ заявление о выплате, приложив полный пакет: справку об инвалидности (даже с первоначальной формулировкой), справки о ранении, выписку из истории болезни и заключение ВВК. Даже до исправления записи МСЭ совокупность этих документов доказывает причинную связь и преодолевает формальную преграду.
  • При получении отказа СОГАЗа незамедлительно оформить и получить письменный мотивированный отказ. Подготовить и предъявить страховщику досудебную претензию со ссылками на ст. 4 и 11 Федерального закона № 52-ФЗ и постановление Правительства № 855, повторно приложив заключение ВВК и справки о ранении.
  • В случае неудовлетворения претензии либо отказа в проведении ВВК обратиться в гарнизонный военный суд с административным иском о признании события страховым случаем и взыскании невыплаченной страховой суммы. К иску приложить все собранные доказательства.

Документы и доказательства

  • Справки о ранении (форма № 100), подтверждающие открытый перелом голени со смещением в период службы;
  • Подробная выписка из истории болезни военно-медицинского учреждения с указанием диагноза «несросшийся перелом» и его связи с травмой;
  • Заключение ВВК о причинной связи инвалидности с военной травмой (ранением);
  • Справка МСЭ об инвалидности (желательно с уточнённой причиной «военная травма»).
  • Письменный отказ СОГАЗа (при предъявлении иска).

Денежные требования

Размер страховой суммы определяется ст. 5 Закона № 52-ФЗ и зависит от установленной группы инвалидности:

  • I группа – 1 500 000 рублей;
  • II группа – 1 000 000 рублей;
  • III группа – 500 000 рублей.
    Причитающаяся сумма выплачивается единовременно, без зачёта ранее полученных выплат за само ранение.

Сроки и риски

  • Общий срок исковой давности по требованиям о страховой выплате — три года с момента, когда вы узнали или должны были узнать о нарушении права (например, с даты отказа СОГАЗа). Рекомендуется начать процедуры немедленно.
  • Риск отказа СОГАЗа высок, пока в справке МСЭ значится «общее заболевание». Его минимизирует досудебное получение заключения ВВК и уточнение причины инвалидности в МСЭ.
  • Если МСЭ откажет в изменении причины, имея на руках заключение ВВК, это можно обжаловать в вышестоящем бюро МСЭ или суде в том же процессе.

Когда нужен адвокат

Привлеките адвоката, специализирующегося на военном праве, в следующих случаях:

  • командир части отказывает в направлении на ВВК или затягивает процедуру;
  • бюро МСЭ не меняет формулировку, несмотря на заключение ВВК;
  • СОГАЗ отказывает в выплате после представления полного пакета документов с заключением ВВК;
  • требуется судебное обжалование — подготовка иска, сбор доказательств и представительство в гарнизонном военном суде.