Является ли флюс и удаление зуба страховым случаем для военнослужащего по контракту в зоне боевых действий

Является ли самостоятельное воспалительное заболевание зуба (флюс), потребовавшее удаления коренного зуба, страховым случаем

Страховые случаи по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих прямо и исчерпывающе перечислены в ст. 4 ФЗ № 52-ФЗ. Ключевое условие для выплаты при получении повреждения — наличие «увечья (ранения, травмы, контузии)», то есть повреждения, вызванного внешним травмирующим воздействием.

Страховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования (далее - страховые случаи) являются: (В редакции Федерального закона от 14.04.2023 № 118-ФЗ) гибель (смерть) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; смерть застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; получение застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии); увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
— п. 1 ст. 4 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Из приведённого перечня видно: страховыми случаями являются гибель, установление инвалидности, получение увечья (ранения, травмы, контузии) и увольнение по состоянию здоровья вследствие увечья или заболевания (последний — только для военнослужащих по призыву, а сын служит по контракту, поэтому эта ветка к нему неприменима). Само по себе заболевание (в том числе стоматологическое — флюс, периостит, периодонтит), не сопровождающееся инвалидностью или увольнением по состоянию здоровья, в перечень страховых случаев не входит и страховой выплаты не порождает.

Исчерпывающий перечень увечий, относящихся к «тяжёлым» или «лёгким», утверждён Постановлением Правительства РФ № 855 и содержит только травматические повреждения (переломы костей, ранения, ампутации и т.п.) — стоматологические заболевания как самостоятельные патологии в него не включены, что подтверждает: обращение за стоматологической помощью по причине болезни страховым случаем по «травматической» ветке не является. Медчасть в этой части права: если флюс возник как самостоятельное воспаление (на фоне кариеса, пульпита), а не как следствие травмы — это болезнь, а не «увечье», и страховой выплаты за это не положено.

Размер выплаты за реально полученное увечье (для сравнения и для развилки ниже) — по ст. 5: за лёгкое увечье 50 000 руб., за тяжёлое — 200 000 руб.:

в случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы или военных сборов тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии) - 200 000 рублей, легкого увечья (ранения, травмы, контузии) - 50 000 рублей; в случае увольнения военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисления гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы или военных сборов, - 50 000 рублей. Размер указанных страховых сумм ежегодно увеличивается (индексируется) с учетом уровня инфляции в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период. Решение об увеличении (индексации) указанных страховых сумм принимается Правительством Российской Федерации. Указанные страховые суммы выплачиваются в размерах, установленных на день выплаты страховой суммы.
— п. 2 ст. 5 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Вывод по вопросу: самостоятельное воспалительное заболевание зуба (флюс), потребовавшее удаления коренного зуба, не является страховым случаем по смыслу ст. 4 ФЗ № 52-ФЗ, поскольку страховым случаем является получение «увечья (ранения, травмы, контузии)», а не заболевание. Отказ медчасти в признании такого случая страховым при самостоятельном заболевании — правомерен, страховой выплаты не положено.

Развилка: если флюс/удаление зуба — следствие травмы (перелома или выбития зуба при боевых действиях)

Если появление флюса стало осложнением травматического повреждения зуба (зуб сломан, выбит, надломлен при ранении, контузии или ином внешнем воздействии в зоне боевых действий), то квалификация меняется: это уже не «болезнь», а «увечье (лёгкое)». Перечнем увечий, отнесённых к лёгким, прямо предусмотрена такая ситуация:

ушибы и ранения мягких тканей лица, сопровождающиеся переломами зубов, закрытыми переломами костей носа, частичным отрывом крыла носа, частичным отрывом ушной раковины, закрытые переломы челюстей. Приложение 2 к статьям 12,19 Инструкции Угловой штамп военно-лечебного учреждения (военно-врачебной комиссии) Справка Выдана _______________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество) в том, что он действительно в период прохождения службы (сборов) _________________________ получил _________________________________ (число, месяц, год) (тяжелое или легкое указывается ___________________________ ранение, контузию, травму или увечье прописью) (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________ (указывается характер и локализация ранения, контузии, травмы ______________________ в связи с чем с " " _______________ 199 г. или увечья) по " " ___________ 199 г. находился на лечении в ______________ (указывается ___________________________________________________________________ наименование военно-лечебного учреждения) Справка выдана для предъявления в Военно-страховую Компанию. М.П. Подпись председателя военно-врачебной комиссии Приложение 3 к статьям 13,23 Инструкции <Утратило силу: приказ Министерства обороны РФ от 24 сентября 1996 г. N 380> Приложение 4 к статьям 17,19 Инструкции <В ред. приказа Министерства обороны РФ от 24 сентября 1996 г.
— п. 2 Инструкции, утв. Приказом Минобороны РФ (о лёгких увечьях)

Приведённый фрагмент Инструкции Минобороны, раскрывающей содержание Перечня увечий, относит переломы зубов в составе ушибов/ранений мягких тканей лица к лёгким увечьям. Если флюс возник как нагноение травмированного зуба (перелом коронки/корня, выбитие зуба), удаление такого зуба удостоверяет получение лёгкого увечья — и тогда, по ст. 4 и п. 2 ст. 5 ФЗ № 52-ФЗ, сын имеет право на страховую выплату 50 000 рублей. Отказ медчасти, сославшейся на «болезнь», в этом случае неправомерен.

Порядок подтверждения и выплаты — по ст. 11 ФЗ № 52-ФЗ: степень тяжести увечья определяет военно-врачебная комиссия, решение о выплате принимает страховщик на основании документов в 15-дневный срок, при задержке начисляется неустойка 1% за каждый день просрочки:

Выплата страховых сумм производится страховщиком на основании документов, подтверждающих наступление страхового случая. Перечень документов, необходимых для принятия страховщиком решения о выплате страховой суммы, включая перечень документов, представляемых выгодоприобретателем, устанавливается Правительством Российской Федерации. (В редакции Федерального закона от 13.07.2024 № 182-ФЗ) Определение степени тяжести увечий (ранений, травм, контузий) застрахованных лиц осуществляется соответствующими медицинскими организациями федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрены военная служба, служба. (В редакции федеральных законов от 11.06.2008 № 86-ФЗ; от 02.07.2013 № 165-ФЗ; от 04.06.2014 № 145-ФЗ) Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, определяется Правительством Российской Федерации. 2. Выплата страховых сумм производится независимо от сумм, причитающихся выгодоприобретателям по другим видам договоров страхования, за исключением случаев, установленных пунктом 2 1 настоящей статьи. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 165-ФЗ) 2 1 . Если жизнь и здоровье застрахованных лиц подлежат обязательному государственному страхованию также в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, страховые суммы выплачиваются выгодоприобретателям по их выбору только по одному основанию. (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 02.07.2013 № 165-ФЗ) 3. Выплата страховых сумм выгодоприобретателю (независимо от места его жительства, места прохождения им военной службы, службы, военных сборов) производится страховщиком на территории Российской Федерации в российских рублях способами, предусмотренными договором страхования. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 165-ФЗ) 4. Выплата страховых сумм производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате. При рассмотрении в судебном порядке спора, в котором устанавливаются выгодоприобретатели в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица, срок выплаты страховых сумм исчисляется со дня получения страховщиком вступившего в законную силу решения суда по такому спору и документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм. В случае необоснованной задержки страховщиком выплаты страховых сумм страховщик из собственных средств выплачивает выгодоприобретателю неустойку в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки
— п. 1, 4 ст. 11 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

Кроме того, при подтверждении, что повреждение получено в ходе специальной военной операции, сын может рассчитывать и на отдельное федеральное единовременное пособие за ранение (увечье), установленное для участников СВО, — но это пособие тоже выплачивается только за ранение/увечье, а не за болезнь.

Страховщик может отказать в выплате лишь по строго ограниченным основаниям, прямо перечисленным в ст. 10 ФЗ № 52-ФЗ:

Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы по обязательному государственному страхованию, если страховой случай: наступил вследствие совершения застрахованным лицом преступления и такое лицо признано виновным в совершении этого преступления в судебном порядке; (В редакции Федерального закона от 27.12.2019 № 497-ФЗ) находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением застрахованного лица; является результатом признанного в судебном порядке умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью; (В редакции федеральных законов от 11.07.2011 № 208-ФЗ, от 27.12.2019 № 497-ФЗ) наступил вследствие совершения застрахованным лицом деяния, содержащего признаки тяжкого или особо тяжкого преступления, в случае отказа в возбуждении уголовного дела в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица либо прекращения уголовного дела в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица, привлеченного в качестве обвиняемого. (Дополнение абзацем - Федеральный закон от 27.12.2019 № 497-ФЗ) Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы
— п. 1 ст. 10 ФЗ от 28.03.1998 № 52-ФЗ

В ситуации с травматическим повреждением зуба в зоне боевых действий ни одно из этих оснований (преступление, опьянение, умышленное причинение вреда) неприменимо — отказ будет незаконным.

Вывод по ветке: если удаление зуба обусловлено травмой (перелом, выбитие зуба при боевых действиях), это лёгкое увечье — страховой случай, выплата 50 000 руб. положена, а отказ медчасти подлежит обжалованию. При задержке выплаты сверх 15-дневного срока страховщик обязан уплатить неустойку 1% от суммы за каждый день просрочки.

Право на бесплатное лечение зуба независимо от страховой выплаты

Даже если страховая выплата не положена, сын в любом случае вправе получить бесплатное стоматологическое лечение (включая удаление зуба и изготовление зубных протезов) в военно-медицинских организациях. Это его гарантированное право как военнослужащего по контракту, не зависящее от наступления страхового случая:

Военнослужащие, граждане, призванные на военные сборы, и граждане, пребывающие в добровольческих формированиях, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (далее - военно-медицинские организации
— п. 2 ст. 16 ФЗ от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих»

Ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих» прямо гарантирует военнослужащим бесплатную медицинскую помощь, в том числе хирургическое лечение (удаление зуба при флюсе — это экстренная/неотложная стоматологическая помощь) и изготовление зубных протезов (кроме дорогостоящих материалов). Также при отсутствии военно-медицинской организации или нужного специалиста/оборудования по месту службы военнослужащий вправе получить помощь в государственной/муниципальной медорганизации с возмещением расходов за счёт федерального бюджета. Обращение в медчасть за лечением — обязанность медслужбы оказать помощь бесплатно, и это не отменяет и не связано с вопросом о страховой выплате.

Вывод: лечить и удалять зуб сын обязан получить бесплатно в военно-медицинской организации (или по направлению — в гражданской — за счёт бюджета) независимо от того, признаётся ли случай страховым.

Процедура и подсудность при обжаловании отказа в страховой выплате

Если медчасть необоснованно отказывает в оформлении справки ВВК о тяжести увечья или страховщик отказывает в выплате, военнослужащий вправе оспорить эти действия. Споры военнослужащих с органами военного управления и страховщиками подсудны военному суду:

гражданские и административные дела о защите нарушенных и (или) оспариваемых прав, свобод и охраняемых законом интересов военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов (далее - военнослужащие), граждан, проходящих военные сборы, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, от действий (бездействия) органов военного управления, воинских должностных лиц и принятых ими решений
— пп. 1 п. 1 ст. 7 ФКЗ «О военных судах РФ»

Это означает, что сын вправе обратиться в военный суд по месту дислокации воинской части с административным иском об оспаривании действий (бездействия) воинских должностных лиц и/или с гражданским иском к страховщику о взыскании страховой суммы. При обращении в суд он освобождается от уплаты госпошлины по делам, связанным с защитой прав военнослужащих.

Гражданско-правовые последствия необоснованного отказа. При незаконном отказе в выплате, помимо взыскания самой страховой суммы и неустойки (1% за день просрочки по п. 4 ст. 11 ФЗ-52), военнослужащий вправе требовать:

• проценты за пользование чужими денежными средствами (ст. 395 ГК РФ) за период просрочки:

В случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды
— п. 1 ст. 395 ГК РФ

• компенсацию морального вреда (ст. 151 ГК РФ) — поскольку необоснованный отказ в страховой выплате нарушает личные неимущественные права военнослужащего, связанные с охраной здоровья:

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда
— ст. 151 ГК РФ

Вывод: при необоснованном отказе в признании страхового случая или выплате страховой суммы сын вправе обратиться в военный суд с иском о взыскании страховой суммы 50 000 руб., неустойки (1% за день просрочки), процентов по ст. 395 ГК РФ и компенсации морального вреда. До суда рекомендуется подать жалобу в военную прокуратуру — она проведёт проверку законности действий должностных лиц медчасти и ВВК.