Квалификация диагноза по статье 66 Расписания болезней
Остеохондроз шейного отдела позвоночника с нестабильностью сегмента С3-С4 — это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, которое освидетельствуется по статье 66 Расписания болезней (приложение № 1 к Положению о военно-врачебной экспертизе, утв. ПП РФ от 04.07.2013 № 565). Сама статья прямо относит к себе и дегенеративно-дистрофические заболевания, и врождённые деформации/пороки развития позвоночника.
66 Болезни позвоночника и их последствия: а) со значительным нарушением функций Д Д Д б) с умеренным нарушением функций В В В в) с незначительным нарушением функций В В Б г) фиксированный сколиоз II степени с углом искривления позвоночника 11 - 17 градусов, без нарушения функций Б-4 Б Б (Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 01.10.2014 № 1005) д) при наличии объективных данных без нарушения функций Б-3 Б А (Дополнение подпунктом - Постановление Правительства Российской Федерации от 01.10.2014 № 1005) К этой статье относятся дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания, врожденные и приобретенные деформации, пороки развития позвоночника, при которых возможны нарушения защитной, статической и двигательной функций. Оценка нарушений защитной функции позвоночника проводится по соответствующим статьям расписания болезней в зависимости от выраженности вертеброгенных неврологических расстройств. К пункту "а" относятся: инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями; спондилолистез III - IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;
— ст. 66 Расписания болезней (Приложение № 1 к Положению о ВВЭ, утв. ПП РФ № 565)
Применительно к вашему случаю решающее значение имеет то, что статья 66 разграничивает три пункта в зависимости от степени нарушения функций — «а» (значительное, категория «Д»), «б» (умеренное, «В»), «в» (незначительное, «В» по I графе). Остеохондроз шейного отдела при наличии нестабильности указан непосредственно в пункте «а», однако — и это ключевой момент — не сам по себе, а лишь в связке с тяжёлыми неврологическими последствиями.
деформирующий спондилез, остеохондроз шейного отдела позвоночника при наличии нестабильности, деформирующий спондилез, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающиеся глубокими пара- и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) лечения в стационарных условиях без стойкого клинического эффекта; фиксированные, структурные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (сколиоз IV степени, остеохондропатический кифоз с углом деформации, превышающим 70 градусов). Для значительной степени нарушения статической и (или) двигательной функций позвоночника характерны: невозможность поддерживать вертикальное положение туловища даже непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины на протяжении всего позвоночника, резкое выпрямление шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза II степени и более, сегментарная нестабильность позвоночника; ограничение амплитуды движений свыше 50 процентов в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника.
— ст. 66 Расписания болезней, пункт «а» (ПП РФ № 565)
Из текста пункта «а» следует: одного лишь факта «нестабильности сегмента С3-С4» и «цервикокраниалгии» с цефалгическими пароксизмами средней частоты недостаточно для категории «Д». Пункт «а» требует, чтобы остеохондроз шейного отдела при нестабильности сопровождался глубокими пара-/тетрапарезами, нарушением функции сфинктеров, синдромом бокового амиотрофического склероза либо выраженным болевым/сосудистым/компрессионным синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) стационарного лечения без стойкого клинического эффекта. Если таких тяжёлых проявлений нет — пункт «а» не применяется, и вам остаются пункты «б» или «в».
Вывод: ваше основное заболевание (остеохондроз шейного отдела, нестабильность С3-С4, цервикокраниалгия) освидетельствуется по статье 66 Расписания болезней; на категорию «Д» вы вправе претендовать только при документально подтверждённых тяжёлых неврологических последствиях, перечисленных в пункте «а».
Какой пункт статьи 66 реалистичен: критерии и подтверждение нестабильности
Для «умеренного» нарушения функций (пункт «б», категория «В») характерны сегментарная гипермобильность позвоночника, ограничение амплитуды движений от 20 до 50 процентов в шейном отделе, а также парезы отдельных групп мышц без компенсации функций. Для «незначительного» (пункт «в», по I графе — тоже «В») — ограниченный деформирующий спондилез/межпозвонковый остеохондроз (поражение до 3 сегментов/дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и ограничение амплитуды до 20 процентов.
ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел до 3 позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение до 3 межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций; неудаленные металлоконструкции после операций по поводу заболеваний позвоночника при отказе или невозможности их удаления; двусторонний нестабильный спондилолиз с болевым синдромом, спондилолистез I степени (смещение до 1/4 части поперечного диаметра тела позвонка) с болевым синдромом. Для незначительной степени нарушения функций позвоночника характерны: клинические проявления статических расстройств возникают через 5 - 6 часов вертикального положения; ограничение амплитуды движений в позвоночнике в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника до 20 процентов; двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижение мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций. Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника - выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.
— ст. 66 Расписания болезней, пункт «в» (ПП РФ № 565)
Принципиально важно, как именно подтверждена нестабильность сегмента. Статья 66 устанавливает чёткий объективный критерий — функциональную рентгенографию.
Различные формы нестабильности позвоночника выявляют при проведении функциональной рентгенографии (наклоны вперед и назад). На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является значительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угла между смежными замыкательными пластинками в исследуемом сегменте. Суммарно разница величины углов во время сгибания и разгибания по сравнению с нейтральным положением при гипермобильности превышает 10 градусов. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения.
— ст. 66 Расписания болезней (Пояснение о нестабильности, ПП РФ № 565)
Для задач военно-врачебной комиссии вывод о нестабильности С3-С4 должен быть подтверждён функциональной рентгенографией (наклоны вперёд/назад) с фиксацией смещения тел смежных позвонков на 3 мм и более от нейтрального положения. Самого упоминания «нестабильность С3-С4» в выписке без такого рентгенологического подтверждения военкомату может оказаться недостаточно: статья прямо требует, чтобы характер патологических изменений подтверждался многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенограммами, а по показаниям — МРТ/КТ.
Для пункта «в» отдельно закреплено правило: «болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтверждён неоднократными обращениями за медицинской помощью», отражёнными в меддокументах. То есть ваши цефалгические пароксизмы должны быть зафиксированы не только в одной выписке, а прослеживаться в амбулаторной карте/обращениях за медицинской помощью — иначе ВВК может не учесть болевой синдром как основание для статьи.
Вывод: при отсутствии тяжёлых неврологических осложнений (пункт «а») вы наиболее вероятно претендуете на пункт «б» или «в» статьи 66 — оба дают категорию «В» (ограниченно годен) по I графе, что освобождает от призыва. Для этого критично документально подтвердить нестабильность функциональной рентгенографией и болевой синдром — неоднократными обращениями за медпомощью.
Аномалия Киммерли с сужением сосудов — отдельный диагноз и его учёт
Аномалия Киммерли — это врождённая костная аномалия первого шейного позвонка (атланта) в краниовертебральной области, которая может сдавливать позвоночную артерию и вызывать сосудистые/цефалгические проявления. Отдельной статьи «аномалия Киммерли» в Расписании болезней нет, однако статья 66 прямо относит к себе врождённые деформации и пороки развития позвоночника: «К этой статье относятся дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания, врожденные и приобретенные деформации, пороки развития позвоночника».
Кроме того, Расписание болезней содержит общее правило (закреплённое и в Положении о ВВЭ, и в аналогичных ведомственных требованиях): при выявлении заболеваний, прямо не предусмотренных статьёй, заключение выносится применительно к наиболее соответствующей статье. Поэтому аномалия Киммерли с сужением сосудов при наличии клинических проявлений (ваши цефалгические пароксизмы) будет учитываться ВВК в совокупности с остеохондрозом либо — при выраженном сосудистом компоненте (сужение позвоночной артерии с нарушением мозгового кровообращения) — по статье о сосудистых заболеваниях нервной системы, что усиливает, а не ослабляет позицию в пользу ограниченной годности.
Важно: диагноз «аномалия Киммерли с сужением сосудов» — это усиливающий фактор, подтверждающий наличие объективных изменений и сосудистого компонента болевого синдрома. Однако сам по себе он не «переключает» вас на категорию «Д»: итоговая степень нарушения функций позвоночника и нервной системы определяется по совокупности клинических и инструментальных данных, а сужение сосудов необходимо подтвердить допплерографией/МР-ангиографией сосудов шеи.
Вывод: аномалия Киммерли учитывается ВВК как врождённая аномалия позвоночника по статье 66 и/или как сосудистое нарушение по смежной статье в совокупности с остальными диагнозами; её подтверждение инструментальными исследованиями (МРТ шейного отдела, допплерография позвоночных артерий) усиливает основания для категории «В».
Последствия категории годности и порядок действий в военкомате
Правовое значение категорий годности для призывника определяется Федеральным законом от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе».
От призыва на военную службу освобождаются граждане: а) признанные ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья
— подп. «а» п. 1 ст. 23 ФЗ № 53-ФЗ
Граждане, признанные не годными к военной службе по состоянию здоровья, освобождаются от исполнения воинской обязанности
— п. 4 ст. 23 ФЗ № 53-ФЗ
Таким образом, обе достижимые для вас категории дают результат, нужный для освобождения от призыва: категория «В» (ограниченно годен) — освобождение от призыва на военную службу; категория «Д» (не годен) — полное освобождение от исполнения воинской обязанности. В постановке вопроса важно настаивать именно на объективном обследовании, а не на «переубеждении» врачей.
Практические шаги при явке в военкомат: предъявить выписку из стационара и — главное — донести подтверждающие инструментальные исследования (МРТ шейного отдела, функциональные рентгенограммы с фиксацией смещения С3-С4, допплерографию/МР-ангиографию позвоночных артерий, выписки невролога о цефалгических пароксизмах). В соответствии с Положением о ВВЭ медицинские организации обязаны по запросам военкомата предоставлять медицинские документы, а вы вправе направить призывника (себя) на дополнительное обследование и пройти независимую военно-врачебную экспертизу в случае несогласия с заключением комиссии.
Если призывная комиссия вопреки документам вынесет решение о категории «А»/«Б» (годен с ограничениями), такое решение оспаривается: сначала — в призывную комиссию субъекта РФ, затем — в суд в порядке административного судопроизводства. Основание для отмены — неполнота обследования и игнорирование подтверждённых диагнозов, требующих применения статьи 66 Расписания болезней.
Вывод: с подтверждёнными остеохондрозом шейного отдела, нестабильностью С3-С4, цервикокраниалгией и аномалией Киммерли вы обоснованно претендуете на категорию «В» (ограниченно годен) по статье 66 Расписания болезней, что влечёт освобождение от призыва; при тяжёлых неврологических последствиях, перечисленных в пункте «а» статьи 66, — на категорию «Д». Исход зависит от полноты документального подтверждения нестабильности и болевого синдрома инструментальными методами.
Порядок освидетельствования и обжалования решения призывной комиссии
Медицинское освидетельствование при призыве организует призывная комиссия (п. 1 ст. 28 ФЗ № 53-ФЗ), а при несогласии гражданина с заключением о годности к военной службе по результатам освидетельствования действует двухступенчатая система обжалования.
организует медицинский осмотр и контрольные мероприятия профессионального психологического отбора граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, а также контрольное медицинское освидетельствование граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, граждан, получивших освобождение от исполнения воинской обязанности в связи с признанием их не годными к военной службе по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключениями об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования
— п. 2 ст. 29 ФЗ № 53-ФЗ
Призывная комиссия субъекта РФ проводит контрольное медицинское освидетельствование граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности. Это первый, досудебный уровень защиты ваших прав: если районная (городская) призывная комиссия или ВВК проигнорирует подтверждённые диагнозы и определит категорию «А»/«Б», вы заявляете несогласие, и вам обязаны назначить контрольное освидетельствование на уровне субъекта РФ. Далее решение призывной комиссии субъекта обжалуется в суд.
Решение призывной комиссии субъекта Российской Федерации по жалобе гражданина может быть обжаловано им в суд. Решение призывной комиссии приостанавливается до вступления в законную силу решения суда
— п. 4 ст. 29 ФЗ № 53-ФЗ
Принципиально важная гарантия закреплена в абзаце втором п. 4 ст. 29: подача жалобы в суд приостанавливает исполнение решения о призыве до вступления судебного акта в силу. Это означает, что даже в случае обжалования вас нельзя фактически отправить к месту службы, пока спор не разрешён.
Дополнительная гарантия — право на прохождение независимой военно-врачебной экспертизы (Положение о независимой ВВЭ, утв. ПП РФ от 28.07.2008 № 574): при несогласии с заключением штатной ВВК вы можете за свой счёт получить заключение независимых экспертов, которое военкомат обязан приобщить к личному делу, а при расхождении выводов направить вас на повторное освидетельствование.
Вывод: при отказе военкомата учесть ваши диагнозы последовательное обжалование таково: заявление о несогласии с заключением → контрольное освидетельствование призывной комиссией субъекта РФ → при необходимости независимая ВВЭ и (или) обжалование решения в суд, при этом исполнение решения о призыве приостанавливается до вступления судебного акта в силу.
