Страховой случай при ошибочном медицинском диагнозе и хирургическом вмешательстве

Ошибочный диагноз как основание для страховой выплаты и возмещения вреда здоровью

Анализ ситуации

На основании предоставленной информации, ваша ситуация связана с врачебной ошибкой, которая привела к проведению ненужной хирургической операции, удалению органов, осложнениям и последующему признанию негодным к военной службе. Это сложный случай, затрагивающий как медицинское, так и страховое право.

Применимые правовые нормы

Возмещение вреда, причиненного здоровью

"Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой" (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 1084)

"Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины" (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 1095)

Ответственность медицинских организаций

"Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи" (Источник: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан", статья 98)

Страховые случаи и риски

"Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату" (Источник: Закон "Об организации страхового дела", статья 9)

Выводы и рекомендации

1. По вопросу страхового случая

Является ли ошибочный диагноз страховым случаем, зависит исключительно от условий вашего договора страхования. Вам необходимо внимательно изучить договор на предмет:

• Покрывает ли он врачебные ошибки и неправильное лечение
• Включены ли в перечень страховых случаев ятрогенные осложнения
• Предусмотрено ли страхование на случай инвалидности

"Если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок" (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 964)

Ошибочный диагноз не относится к перечисленным исключениям, поэтому если ваш договор предусматривает покрытие таких случаев, вы имеете право на выплату.

2. Доказательная база

Для подтверждения страхового случая вам потребуется:

• Заключение медицинской экспертизы, подтверждающее ошибочность диагноза
• Документы, свидетельствующие о проведенной операции и ее последствиях
• Заключение военно-врачебной комиссии о негодности к военной службе
• Установление причинно-следственной связи между ошибкой диагноза и ухудшением здоровья

"Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата" (Источник: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан", статья 64)

3. Рекомендуемые действия

1. Получите официальное заключение о врачебной ошибке через экспертизу качества медицинской помощи
2. Изучите договор страхования на предмет покрытия подобных случаев
3. Подайте заявление в страховую компанию с приложением всех медицинских документов
4. Обратитесь в медицинское учреждение с требованием о возмещении вреда в досудебном порядке
5. При отказе страховой компании или медицинского учреждения обращайтесь в суд

4. Возможные основания для отказа страховой компании

Страховщик может отказать в выплате, если:

• Ошибочный диагноз не признан страховым случаем по договору
• Не доказана причинно-следственная связь между ошибкой и ухудшением здоровья
• Действия медицинских работников квалифицированы как умышленные

Заключение

Ошибочный диагноз, приведший к ненужной операции и ухудшению здоровья, может быть признан страховым случаем, если это предусмотрено вашим договором страхования. В противном случае, вы имеете право на возмещение вреда непосредственно с медицинской организации на основании гражданского законодательства.

Для успешного решения вопроса рекомендую обратиться к адвокату, специализирующемуся на медицинском праве и страховых спорах, для подготовки грамотной правовой позиции и сбора необходимых доказательств.