Юридические аспекты дисциплинарной ответственности врача за лечение и выписку пациента без полиса ОМС и финансовые последствия для медучреждения

Последствия для врача при оказании плановой помощи пациенту без действующего полиса ОМС

Анализ ситуации

Вы оказали плановую медицинскую помощь пациенту, а после его выписки выяснилось, что у него отсутствовал действующий полис ОМС, из-за чего медицинская организация не получила оплату от страховой компании. Вы указываете, что обычно проверку документов (включая полис) проводит администрация учреждения, и не изучали внутренние правила.

Применимые правовые нормы

1. Обязанности пациента и порядок оказания плановой помощи

Согласно законодательству, при обращении за плановой (не экстренной) медицинской помощью пациент обязан предъявить документы.

"Застрахованные лица обязаны: при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе ... или документ, удостоверяющий личность" (Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статья 16).

Оказанная вами помощь является плановой, поскольку плановая помощь определяется как "медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи" (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 32). Таким образом, у пациента была обязанность предъявить полис.

2. Обязанности медицинского работника и значение локальных актов

Основная обязанность врача – оказание медицинской помощи в соответствии с квалификацией и должностными инструкциями.

"Медицинские работники обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;" (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 73).

Конкретное распределение обязанностей по проверке документов пациента (администрация vs. лечащий врач) определяется внутренними локальными нормативными актами организации (должностными инструкциями, правилами внутреннего трудового распорядка и т.д.).

"Работодатели ... принимают локальные нормативные акты, содержащие нормы трудового права ... в пределах своей компетенции в соответствии с трудовым законодательством" (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 8).
"Дисциплина труда - обязательное для всех работников подчинение правилам поведения, определенным в соответствии с ... локальными нормативными актами, трудовым договором." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 189).

Если вашими должностными обязанностями, закрепленными в трудовом договоре, должностной инструкции или ином локальном акте, не предусмотрена функция проверки полиса ОМС, а эта обязанность возложена на административный персонал, то ваши действия по оказанию помощи пациенту, скорее всего, не будут являться нарушением.

3. Дисциплинарные взыскания и основания для увольнения

За неисполнение трудовых обязанностей работодатель может применить следующие дисциплинарные взыскания:

"1) замечание; 2) выговор; 3) увольнение по соответствующим основаниям." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 192).

Для увольнения по инициативе работодателя за неисполнение трудовых обязанностей необходимо одно из двух оснований:

1. Неоднократное неисполнение обязанностей без уважительных причин, при наличии неснятого дисциплинарного взыскания.

"неоднократного неисполнения работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание" (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 81, пункт 5).

1. Однократное грубое нарушение трудовых обязанностей (например, прогул, появление на работе в состоянии опьянения, разглашение охраняемой законом тайны, хищение, нарушение требований охраны труда, повлекшее тяжкие последствия) (Источник: ТК РФ, ст. 81, п. 6). Оказание медицинской помощи пациенту без проверки полиса, если это не ваша прямая обязанность, вряд ли будет квалифицировано как грубое нарушение.

4. Порядок привлечения к ответственности

Работодатель обязан соблюсти установленную процедуру:

1. Затребовать от работника письменное объяснение.
2. Применить взыскание не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка.
3. Издать приказ и ознакомить с ним работника под роспись.

"До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. ... Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка..." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 193).

5. Материальная ответственность

Работник обязан возместить работодателю прямой действительный ущерб.

"Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. ... Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя... а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты..." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 238).

Однако неполученные доходы (упущенная выгода), к которым относится неполученная от страховой компании оплата, не подлежат взысканию с работника по общему правилу. Полная материальная ответственность наступает только в специальных случаях, перечисленных в законе (например, при умышленном причинении ущерба, причинении ущерба в состоянии опьянения, в результате преступных действий). В вашей ситуации, скорее всего, нет оснований для привлечения к полной материальной ответственности.

Выводы и рекомендации

1. Изучите локальные нормативные акты. В первую очередь необходимо внимательно ознакомиться с вашим трудовым договором, должностной инструкцией, правилами внутреннего трудового распорядка и иными документами, регламентирующими распределение обязанностей в вашем учреждении. Если проверка полисов ОМС не входит в ваши обязанности, это будет вашим основным аргументом в защиту.

2. Подготовьте письменные объяснения. Если работодатель потребует объяснений, изложите ситуацию письменно. Укажите, что:

   • Пациенту была оказана необходимая плановая медицинская помощь.
   • В соответствии со сложившейся в учреждении практикой и, вероятно, локальными актами, проверка документов (полиса ОМС) относится к компетенции административного персонала (регистратуры, приемного отделения).
   • Вы действовали добросовестно, руководствуясь медицинскими показаниями и своими профессиональными обязанностями по оказанию помощи.

3. Оцените риски дисциплинарного взыскания:

   • Увольнение в данной ситуации маловероятно, так как однократное оказание помощи без проверки полиса, скорее всего, не будет признано грубым нарушением, а для увольнения по п. 5 ст. 81 ТК РФ необходимо иметь неснятое дисциплинарное взыскание за предыдущий проступок.
   • Замечание или выговор — более вероятные варианты, особенно если в локальных актах есть неясность или если работодатель сочтет, что врач также должен проявлять бдительность. Однако и эти взыскания можно оспорить, если будет доказано, что функция проверки не входит в ваши обязанности.
   • Материальная ответственность в виде взыскания с вас неполученной суммы оплаты от страховой компании неприменима, так как это упущенная выгода, а не прямой ущерб.

4. Обратите внимание на действия администрации. В сложившейся ситуации ответственность за финансовые потери в первую очередь может нести подразделение или сотрудник, в чьи обязанности входила проверка документов при поступлении пациента.

Общий итог: Грозит ли вам дисциплинарное взыскание, зависит в первую очередь от того, как распределены обязанности во внутренних документах вашего учреждения. Если проверка полиса не входила в ваши функции, у работодателя минимальные основания для привлечения вас к ответственности. Для надежной защиты обязательно ознакомьтесь с этими документами и, в случае спора, обратитесь за помощью к адвокату, специализирующемуся на трудовом праве и праве в сфере здравоохранения.