Получение расходников к самостоятельно купленной инсулиновой помпе после установки в стационаре

Возможность установки самостоятельно приобретенной инсулиновой помпы в стационаре и получения расходных материалов по ОМС

Анализ вашей ситуации

Вы являетесь пациентом с сахарным диабетом, которому в 2021 году по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) была установлена инсулиновая помпа, срок эксплуатации которой не истек. Вы самостоятельно приобрели иную модель помпы и хотите установить её в государственном стационаре, не отказываясь от старой помпы. Ранее вы получали расходные материалы к помпе по линии инвалидности, но в 2024 году отказались от их получения и переведены на инсулиновые ручки. Вас интересует возможность получения расходных материалов к новой помпе за счет средств ОМС.

---

1. Возможна ли установка самостоятельно купленной помпы в стационаре?

Законодательство прямо не предусматривает возможность замены медицинского изделия, полученного по программе государственных гарантий, на самостоятельно приобретенное, пока срок эксплуатации ранее установленного изделия не истек.

Однако существует механизм, который может быть применен в вашей ситуации:

«Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.» (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 37, часть 15)

Вывод: Установка новой помпы в стационаре возможна только при наличии медицинских показаний (например, если старая помпа вызывает индивидуальную непереносимость, неудобство в использовании, создает угрозу здоровью) и при обязательном решении врачебной комиссии. Простое желание сменить модель по причине неудобства, без медицинского обоснования, не является достаточным основанием.

Важный нюанс: У вас уже имеется действующая помпа, срок эксплуатации которой не истек. Стационар может отказать в установке, поскольку одновременное использование двух помп одному пациенту, как правило, не предусмотрено, а замена изделия до окончания его срока службы должна быть обоснована.

---

2. Предусмотрено ли обеспечение расходными материалами к помпе, установленной за свой счет, по ОМС?

Здесь ситуация наиболее сложная. Законодательство об ОМС устроено следующим образом:

Что такое программа государственных гарантий?

«В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: ...специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.» (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 80, часть 1, пункт 2)

Что включается в тариф ОМС при лечении в стационаре?

«Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на ... приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария...» (Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статья 35, часть 7)

Это означает, что в период вашего нахождения в стационаре (при установке помпы) расходные материалы, необходимые для проведения процедуры, должны быть оплачены за счет средств ОМС, если сама процедура проводится по медицинским показаниям.

Что происходит после выписки?

После выписки из стационара получение расходных материалов (инфузионных наборов, резервуаров и т.д.) для помпы в амбулаторных условиях не предусмотрено программой ОМС. ОМС оплачивает лечение в рамках одного случая заболевания (госпитализации или амбулаторного обращения). Обеспечение расходными материалами для помпы на постоянной основе — это социальное обеспечение инвалидов, а не медицинская помощь по ОМС.

Подтверждение этому находим в законе о социальной защите инвалидов:

«Финансирование расходных обязательств по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий, осуществляется за счет средств федерального бюджета и Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации.» (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», статья 11.1)

Инсулиновые помпы и расходные материалы к ним относятся к техническим средствам реабилитации (ТСР), которые предоставляются инвалидам в рамках социального обеспечения, а не ОМС.

---

3. Как определяется перечень расходных материалов, предоставляемых по линии социального обеспечения, и влияет ли способ получения помпы на это обеспечение?

Порядок получения ТСР

«Решение об обеспечении инвалида техническими средствами реабилитации принимается при осуществлении медико-социальной экспертизы по медицинским и социальным показаниям с учетом медицинских противопоказаний...» (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ, статья 11.1)

«Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.» (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ, статья 11, часть 4)

Это означает, что перечень конкретных расходных материалов, которые вам положены, определяется Индивидуальной программой реабилитации и абилитации (ИПРА), которая разрабатывается учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ). В ИПРА прописывается конкретный вид технического средства реабилитации и необходимость обеспечения расходными материалами к нему.

Влияет ли способ получения помпы на обеспечение расходниками?

Я не нашел в предоставленных нормативных актах прямых положений, увязывающих обеспечение расходными материалами с тем, как была получена помпа (по ВМП или за свой счет). Ключевым документом является ИПРА. Если в вашей ИПРА прописана инсулиновая помпа и расходные материалы к ней, то вы имеете право на их получение. Если ИПРА не актуализирована под новую модель, то получение расходников к ней будет затруднительно.

Ваш отказ от получения расходников в 2024 году

«Отказ инвалида (или лица, представляющего его интересы) от индивидуальной программы реабилитации или абилитации в целом или от реализации отдельных ее частей освобождает соответствующие органы государственной власти... от ответственности за ее исполнение и не дает инвалиду права на получение компенсации в размере стоимости реабилитационных мероприятий, предоставляемых бесплатно.» (Источник: Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ, статья 11, часть 9)

Вы отказались от получения расходных материалов в 2024 году. Это временно приостанавливает ваше право на их получение. Однако вы не лишены права восстановить получение расходных материалов, обратившись в уполномоченный орган (Социальный фонд России — СФР) с заявлением. Для этого необходимо, чтобы в вашей ИПРА были зафиксированы соответствующие рекомендации.

---

4. Каковы правовые последствия отказа от получения расходников по инвалидности для получения их по ОМС?

Как установлено выше, получение расходных материалов для инсулиновой помпы на амбулаторном этапе (после выписки из стационара) осуществляется не по ОМС, а по линии социального обеспечения инвалидов (ТСР). Отказ от получения расходных материалов в 2024 году:

1. Не лишает вас права на медицинскую помощь по ОМС в принципе.
2. Не влияет на возможность установки помпы в стационаре, если для этого есть медицинские показания.
3. Создает препятствие для получения расходных материалов к ней после выписки, так как вы добровольно приостановили обеспечение ТСР. Вам потребуется восстановить получение расходников через СФР.

---

Выводы и рекомендации

1. Установка новой помпы: Установить самостоятельно приобретенную помпу в стационаре можно, но только при наличии медицинских показаний и по решению врачебной комиссии. Простое неудобство старой модели — не основание. Вам потребуется заключение лечащего врача-эндокринолога о том, что использование старой помпы невозможно или неэффективно по медицинским причинам, либо что новая модель показана вам по жизненным показаниям.

2. Получение расходников по ОМС: Получить расходные материалы к новой помпе на постоянной основе по ОМС невозможно. По ОМС оплачивается только сама процедура установки (включая расходные материалы, использованные в стационаре). Обеспечение расходниками для помпы на амбулаторном этапе — это мера социальной поддержки инвалидов, финансируемая за счет средств федерального бюджета (через СФР), а не ОМС.

3. Совместимость с перечнем ОМС: В предоставленных нормативных актах нет перечня ОМС с конкретными расходными материалами. Включение расходных материалов в бесплатное обеспечение зависит не от ОМС, а от федерального перечня технических средств реабилитации и от того, что прописано в вашей ИПРА. Вам необходимо уточнить в бюро МСЭ, предусмотрены ли расходники к интересующей вас модели помпы в федеральном перечне ТСР.

4. Восстановление обеспечения: Вам следует обратиться в Социальный фонд России (СФР) по месту жительства для восстановления получения расходных материалов. Предварительно необходимо, чтобы в вашу ИПРА были внесены сведения о необходимости обеспечения расходниками к конкретной модели помпы. Если новая модель не будет зафиксирована в ИПРА, то и расходники к ней по линии соцобеспечения вам не предоставят.

Рекомендуемый алгоритм действий:

1. Обратитесь к своему лечащему врачу-эндокринологу для оценки медицинских показаний для замены помпы.
2. При наличии показаний — соберите врачебную комиссию в медицинской организации, к которой вы прикреплены, для принятия решения о возможности замены.
3. Обратитесь в бюро МСЭ для внесения изменений в ИПРА (актуализации перечня технических средств реабилитации) с указанием конкретной модели новой помпы и необходимых к ней расходных материалов.
4. Подайте заявление в СФР о восстановлении обеспечения расходными материалами к помпе по линии социального страхования.
5. Для получения более подробной консультации с учетом региональных особенностей вашей территории (территориальной программы госгарантий) рекомендую обратиться к адвокату, специализирующемуся на медицинском праве или праве социального обеспечения.