И могу ли я отказать в выдаче ЭЛН, если у пациента полис из другого региона?

Законность выдачи и закрытия электронного листка нетрудоспособности при отсутствии «местного» полиса ОМС

Анализ ситуации

Женщина, осуществляющая уход за больным ребёнком, при обращении за медицинской помощью предъявила полис ОМС, выданный в другом субъекте РФ. Местный полис у неё отсутствовал. Вы, как лечащий врач-педиатр, на основании проведённого осмотра ребёнка и записи в медицинской карте оформили электронный листок нетрудоспособности по уходу. Позже при его закрытии выяснилось, что полис ОМС оформлен в ином регионе. При этом листок был закрыт, медицинская помощь оказана.

Вопросы сводятся к трём аспектам:

1. Имели ли вы право отказать в выдаче (формировании) ЭЛН из-за отсутствия «местного» полиса ОМС?
2. Правомерно ли выдан и закрыт листок при предъявлении полиса ОМС другого региона?
3. Могут ли быть применены к вам какие-либо меры ответственности (дисциплинарные, административные, штрафы)?

Применимые нормы

1. Право на медицинскую помощь с полисом ОМС другого региона
Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

«Полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.» (Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 45)

Застрахованное лицо имеет право на:

«бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования» (Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 16, пункт 1)

Таким образом, ребёнок, как застрахованное лицо (даже с полисом другого субъекта), имел право на получение медицинской помощи в вашем учреждении, а его законный представитель — на оформление листка нетрудоспособности по уходу, если для этого были медицинские показания.

2. Условия для формирования электронного листка нетрудоспособности
Порядок выдачи листков нетрудоспособности установлен Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н. В отношении электронного документа (ЭЛН) данный документ требует:

«Формирование листков нетрудоспособности в форме электронного документа осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность, а также страхового номера индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального (персонифицированного) учета (далее – СНИЛС).» (Источник: Приказ Минздрава России от 01.09.2020 N 925н, пункт 5)

Ни в данном пункте, ни в разделе V, регулирующем выдачу листка по уходу за больным членом семьи, не содержится требования о предъявлении полиса ОМС (в том числе «местного») для формирования электронного листка нетрудоспособности. Единственным основанием для выдачи листка является:

«Выдача (формирование) и продление листка нетрудоспособности осуществляется после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента… обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.» (Источник: Приказ Минздрава России от 01.09.2020 N 925н, пункт 9)

3. Обязанность предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью
Законодательство об ОМС обязывает застрахованных лиц:

«при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (…) или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении).» (Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 16, пункт 2)

При этом полис, выданный в другом регионе, является действующим полисом ОМС. Неисполнение пациентом (или его представителем) обязанности предъявить полис именно того региона, где оказывается помощь, не предусмотрено законом как основание для отказа в медицинской помощи или в выдаче листка нетрудоспособности. Медицинская организация в свою очередь обязана:

«бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.» (Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 20, пункт 2)

Следовательно, врач при наличии у пациента полиса ОМС (пусть и из другого субъекта) и медицинских показаний не имел права отказывать в выдаче (формировании) ЭЛН.

Выводы и рекомендации

1. Право на отказ отсутствовало. У вас не было законных оснований не выдавать электронный больничный лист. Отказ в его оформлении стал бы нарушением права застрахованного лица на получение медицинской помощи и, как следствие, освобождение от работы по уходу за больным ребёнком. Действующее законодательство не связывает возможность формирования листка нетрудоспособности с территориальной принадлежностью полиса ОМС.

2. Ваши действия правомерны. Вы оформили и закрыли ЭЛН при наличии:

   • документа, удостоверяющего личность законного представителя ребёнка и СНИЛС (согласно пункту 5 Приказа № 925н);
   • факта осмотра ребёнка и внесения записи в медицинскую карту, обосновывающей необходимость освобождения от работы (пункт 9 Приказа № 925н);
   • предъявленного полиса ОМС, подтверждающего право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ (статьи 16 и 45 Федерального закона № 326-ФЗ).

3. Ответственность не наступает. В предоставленном перечне нормативных актов отсутствуют нормы, устанавливающие для медицинского работника дисциплинарную, административную (в том числе штрафную) или иную ответственность за выдачу и закрытие листка нетрудоспособности в ситуации, когда предъявлен полис ОМС другого субъекта РФ, но соблюдены все медицинские и организационные требования. Статья 2.4 КоАП РФ, содержащаяся в контексте, лишь определяет общее понятие должностного лица, но не содержит конкретного состава правонарушения, применимого к вашему случаю. Поэтому ни штрафа, ни иных взысканий ожидать не следует.

Рекомендация: продолжайте действовать в соответствии с описанными выше нормами. При обращении пациентов с неместным полисом ОМС убедитесь в наличии документов, удостоверяющих личность (законного представителя и ребёнка), СНИЛС и медицинских показаний к выдаче листка. Отсутствие «местного» полиса не препятствует ни оказанию помощи в рамках базовой программы ОМС, ни оформлению ЭЛН. Если у администрации или проверяющих органов возникнут вопросы, вы можете аргументированно сослаться на приведённые положения законодательства. При возникновении спорной ситуации рекомендуется обратиться к адвокату, специализирующемуся на медицинском праве, для защиты ваших интересов.