Выплаты после плановых операций по удалению грыж

Плановые операции и денежные выплаты по ОМС: анализ вашей ситуации

Вы прошли плановое хирургическое лечение в государственном медицинском учреждении, и у вас возник закономерный вопрос о том, полагаются ли вам какие-либо прямые денежные выплаты в связи с этим событием. Многие граждане ошибочно полагают, что сам по себе факт проведения операции является основанием для получения денег на руки от системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Давайте детально разберем этот вопрос с точки зрения закона, опираясь на предоставленные нормативные документы.

Природа страхового обеспечения по ОМС: лечение, а не деньги пациенту

Ключевое заблуждение заключается в смешении понятий. Вы, как застрахованное лицо, уже получили все, что вам гарантирует государство по полису ОМС — саму медицинскую помощь. Система ОМС создана не для того, чтобы компенсировать гражданам наличные расходы или выплачивать им премии за перенесенные болезни, а для финансирования медицинских организаций, которые вас лечат.

Ваши операции, безусловно, являются страховым случаем. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет это понятие следующим образом:

«...4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию...»
(Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 3)

Что же входит в это страховое обеспечение? Этот же закон дает прямой и однозначный ответ, исключающий какие-либо денежные перечисления пациенту:

«...5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации...»
(Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 3)

Из этого определения четко видно, что система ОМС имеет всего два обязательства перед вами:

1. Предоставить вам необходимую медицинскую помощь, что и было сделано в госпитале.
2. Оплатить эту помощь медицинской организации (госпиталю), а не вам.

Деньги следуют за пациентом не в его карман, а напрямую в медицинскую организацию, которая его лечит, для покрытия расходов на медикаменты, оборудование, зарплату врачей и проч. Этот механизм является одним из основных принципов ОМС, гарантирующим бесплатность помощи именно для вас, как для пациента:

«1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая...»
(Источник: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 4)

Право на бесплатную помощь, а не на выплату за ее получение

Ваше право, как пациента, заключается в получении качественной и бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Это закреплено в законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

«2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи...»
(Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 19)

Это право было полностью реализовано: вас прооперировали, не взяв за это платы (за исключением, возможно, случаев, когда по вашей инициативе использовались материалы или услуги сверх программы госгарантий, но это другой вопрос). Социальная защита в случае утраты здоровья в системе ОМС реализуется именно через предоставление лечения, а не через прямые выплаты:

«Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования...»
(Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 8)

Существуют ли исключения или специальные выплаты?

Действующее федеральное законодательство не содержит норм, предусматривающих денежную выплату застрахованному лицу из средств ОМС в связи с плановым хирургическим вмешательством. Финансирование направлено исключительно в медицинские организации (статья 83 ФЗ № 323-ФЗ).

Информации о каких-либо специальных региональных выплатах для пациентов, перенесших именно эти операции в Краснореченске, в предоставленных для анализа нормативных актах не содержится. Подобные меры социальной поддержки, если бы они существовали, регулировались бы местными законами, что выходит за рамки вашего вопроса об "ОМС".

Выводы и рекомендации

1. Выплаты не положены: Страховой случай по ОМС при ваших плановых операциях не предусматривает и никогда не предусматривал прямых денежных выплат пациенту. Информация о том, что «по ОМС при операциях дают деньги», является вредным мифом.
2. Как вы получили страховое обеспечение: Вы реализовали свое право на бесплатную медицинскую помощь. Денежные средства из фонда ОМС уже были направлены в госпиталь для оплаты вашего лечения.
3. Куда обращаться: Обращаться с требованием о выплате наличных за сам факт операции в страховую компанию, Территориальный фонд ОМС или к работодателю бессмысленно, так как законных оснований для этого нет. Это будет гарантированным отказом.
4. Возможные косвенные выплаты (не из ОМС): Единственная ситуация, когда вы можете получить деньги в связи с лечением — это если во время пребывания в стационаре и последующей реабилитации вы были временно нетрудоспособны. В этом случае выплачивается пособие по временной нетрудоспособности через систему социального страхования (не медицинского!) по месту вашей работы. Это отдельный вид страховки, не связанный с фактом операции как таковой.

Рекомендация: Если у вас есть сомнения в качестве оказанной медицинской помощи или вам предлагали оплатить то, что входит в программу госгарантий, вы можете обратиться в вашу страховую медицинскую организацию (ее телефон указан на полисе ОМС) или к страховому представителю для экспертизы качества лечения. Для защиты прав в случае причинения вреда здоровью при лечении (статья 19, п. 5.9 ФЗ № 323-ФЗ) необходимо обратиться к адвокату.