Оплата медицинской помощи при заболеваниях и несчастных случаях на производстве: разграничение ответственности между ОМС и работодателем
Анализ ситуации
Вы правы в базовом понимании: лечение общих заболеваний (например, гриппа) финансируется в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), а финансовые обязательства работодателя возникают преимущественно в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями. Однако существуют важные нюансы и процедуры оформления.
Применимые нормы и правила
1. Общие принципы оказания медицинской помощи по полису ОМС
Система ОМС гарантирует каждому застрахованному гражданину бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая (заболевания, травмы).
"Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования." (Источник: Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статья 4)
"Полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования." (Источник: Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статья 45, часть 1)
Базовая программа ОМС охватывает широкий спектр медицинской помощи, включая:
- Первичную медико-санитарную помощь.
- Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
- Скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).
В рамках этой программы помощь оказывается при большинстве распространенных заболеваний и травм, не связанных с производством (например, грипп, ОРВИ, обострение хронических болезней, бытовые травмы).
2. Обязанности работодателя по оплате лечения
А) В связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
Это основная ситуация, когда обязанность по возмещению расходов на лечение лежит на работодателе через систему обязательного социального страхования.
"При повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию..." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 184)
Конкретные виды и порядок оплаты этих расходов определены Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". К таким расходам относятся:
"...оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного... на: медицинскую помощь... застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве... приобретение лекарственных препаратов... посторонний уход... проезд застрахованного... санаторно-курортное лечение... изготовление и ремонт протезов... обеспечение техническими средствами реабилитации..." (Источник: Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", статья 8, пункт 1, подпункт 3)
Важно, что оплата самой медицинской помощи непосредственно после тяжелого несчастного случая осуществляется Фондом пенсионного и социального страхования РФ за счет средств этого страхования.
"Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется... Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний." (Источник: Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статья 32)
Б) В связи с необходимостью прохождения обязательных медицинских осмотров
Работодатель обязан за свой счет организовывать и оплачивать обязательные предварительные (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры для работников, занятых на определенных видах работ.
"Предусмотренные настоящей статьей медицинские осмотры и психиатрические освидетельствования осуществляются за счет средств работодателя..." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 220)
Также работодатель сохраняет за работником средний заработок на время прохождения таких осмотров.
3. Порядок выдачи и оформления листка нетрудоспособности (больничного)
-
Кто выдает: Листок нетрудоспособности выдается медицинской организацией, в которой гражданин получает лечение.
- Лечащий врач единолично выдает больничный на срок до 15 календарных дней.
- Фельдшер или зубной врач — на срок до 10 календарных дней.
- Продление больничного на срок более 15 дней осуществляется по решению врачебной комиссии.
"При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно." (Источник: Приказ Минздравсоцразвития России "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности", пункт 11)
-
Что предоставлять работодателю: Работник предоставляет работодателю оригинал листка нетрудоспособности для назначения и выплаты пособия. При этом, в случае если травма произошла на производстве, в листке указывается соответствующий код.
"в строке "Причина нетрудоспособности": в ячейках "код " указывается соответствующий двухзначный код: ... 04 - несчастный случай на производстве или его последствия; ... 07 - профессиональное заболевание или его обострение;" (Источник: Приказ Минздравсоцразвития России "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности", пункт 58)
"в строке "Акт формы Н-1 от - - " указывается число, месяц и год составления акта в случае, когда временная нетрудоспособность работника наступила в результате несчастного случая на производстве;" (Источник: Приказ Минздравсоцразвития России "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности", пункт 66)
Работодатель не вправе требовать от работника иных медицинских справок о заболевании, за исключением случаев, предусмотренных законом (например, для подтверждения права на дополнительные дни отпуска по уходу за ребенком-инвалидом).
4. Возможность лечения в частной клинике за счет ОМС или работодателя
-
За счет ОМС: Получить медицинскую помощь по полису ОМС можно не только в государственных, но и в частных медицинских организациях, которые включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключили соответствующий договор с территориальным фондом ОМС.
"Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;" (Источник: Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статья 20, пункт 2, подпункт 1)
Выбор такой организации — право застрахованного лица.
"Застрахованные лица имеют право на: ... выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования..." (Источник: Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статья 16, пункт 1, подпункт 4)
-
За счет работодателя: Если работнику требуется лечение в связи с несчастным случаем на производстве, и это лечение предусмотрено его индивидуальной программой реабилитации, то оплата такого лечения (включая санаторно-курортное) осуществляется страховщиком (Фондом) в рамках обеспечения по страхованию от несчастных случаев. Частная клиника может оказывать такие услуги, если она соответствует требованиям программы реабилитации и заключила договор со страховщиком.
5. Дополнительные выплаты и помощь от работодателя сверх гарантий ОМС
Законодательство не обязывает всех работодателей оплачивать лечение работников сверх гарантий ОМС при общих заболеваниях. Однако такая возможность может быть предусмотрена локальными актами организации.
"В коллективный договор могут включаться обязательства работников и работодателя по следующим вопросам: ... выплата пособий, компенсаций; ... оздоровление и отдых работников и членов их семей; частичная или полная оплата питания работников; ... другие вопросы, определенные сторонами." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 41)
"Гарантии медицинского обеспечения для работников других работодателей устанавливаются коллективными договорами." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 323, часть третья)
Таким образом, если в вашем коллективном или трудовом договоре прописаны условия о дополнительной материальной помощи на лечение, оплате добровольного медицинского страхования (ДМС) или компенсации расходов на лекарства, работодатель обязан их выполнять.
Выводы и рекомендации
-
При обычном заболевании (грипп, ОРВИ и т.п.):
- Лечение получаете по полису ОМС в любой медицинской организации (государственной или частной), участвующей в системе ОМС.
- Оплату самого лечения осуществляет система ОМС.
- Работодатель выплачивает вам пособие по временной нетрудоспособности на основании предоставленного больничного листа.
- Дополнительные расходы (на лекарства, анализы не по ОМС) работодатель компенсирует только если это предусмотрено коллективным договором.
-
При несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании:
- Первоочередная медицинская помощь также оказывается по полису ОМС.
- Все расходы, связанные с лечением, реабилитацией, лекарствами, протезированием, санаторно-курортным лечением и т.д., подлежат возмещению за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве (т.е. за счет работодателя как страхователя). Эти выплаты осуществляет Фонд социального страхования.
- Пособие по временной нетрудоспособности в этом случае выплачивается в размере 100% среднего заработка.
- Обязательно должно быть проведено расследование и оформлен акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1). Указание номера и даты этого акта в больничном листе — основание для выплат от Фонда.
-
Для защиты своих прав:
- Внимательно ознакомьтесь с коллективным и трудовым договором на предмет дополнительных медицинских гарантий.
- При получении травмы на работе немедленно известите руководителя и потребуйте оформления всех документов по расследованию несчастного случая.
- Если работодатель отказывается признавать случай производственным или не выполняет обязанности по оплате лечения/реабилитации, обращайтесь с жалобой в Государственную инспекцию труда, в территориальный орган Фонда социального страхования или в суд.
- В сложных ситуациях, особенно при спорах о степени утраты трудоспособности или отказе в возмещении расходов, рекомендуется обратиться за помощью к адвокату, специализирующемуся на трудовом праве.
