Порядок оплаты лечения при производственной травме и компенсация вреда здоровью при неудачном исходе

Получение инородного тела в кость на производстве: порядок возмещения расходов на лечение и компенсации вреда

Анализ ситуации

Вы получили производственную травму (инородное тело в кости ноги), что оформлено как несчастный случай на производстве. Медицинские организации не дают однозначных рекомендаций по удалению инородного тела. Вы рассматриваете возможность самостоятельного платного лечения и интересуетесь порядком возмещения расходов, а также компенсацией возможных осложнений. Работодатель ссылается на отсутствие страховки и упоминает фонды.

Применимые правовые нормы и порядок действий

1. Обязанности работодателя и страховщика при производственной травме

Основным нормативным актом является Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее — Закон N 125-ФЗ).

"Страховое возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в результате наступления страхового случая, осуществляется путем выплаты: пособия по временной нетрудоспособности; страховых выплат (единовременной страховой выплаты и ежемесячных страховых выплат) застрахованному ...; дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 8)

Страховщиком по данному виду страхования является Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации (ФСС), а не коммерческие страховые компании.

"Страховщик - Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации;" (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 3)

Важно: Даже если работодатель не зарегистрирован как страхователь или не платит взносы, это не лишает вас права на получение обеспечения от ФСС.

"Несмотря на невыполнение работодателем обязанности по уплате страховых взносов за работника в региональное отделение Фонда социального страхования, взыскание страхового возмещения за причиненный вред здоровью в пользу работника следует производить с соответствующего отделения Фонда..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, пункт 14)

2. Порядок оплаты медицинской помощи и возможность самостоятельного выбора клиники

Согласно Закону N 125-ФЗ, оплата медицинской помощи (включая реабилитацию) осуществляется страховщиком (ФСС) при наличии прямых последствий страхового случая.

"Оплате дополнительных расходов ... на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;" (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 8)

Однако порядок оплаты строго регламентирован. Оплата расходов на медицинскую помощь осуществляется страховщиком на основании заключаемого им с медицинской организацией договора.

"Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 15.05.2006 N 286, пункт 17)

Вывод: Если вы самостоятельно обратитесь в платную клинику и оплатите операцию, гарантий последующего возмещения этих расходов ФСС нет. Возмещение возможно, если лечение было согласовано со страховщиком (ФСС) и проводилось по программе реабилитации, разработанной учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ).

"Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, за исключением оплаты расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу, производится страховщиком ... если федеральным учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованное лицо нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего... в указанных видах помощи, обеспечения или ухода." (Источник: Приказ Минтруда России от 20.08.2018 N 529н, пункт 1)

3. Какие выплаты и компенсации вам полагаются

• Пособие по временной нетрудоспособности. Выплачивается в размере 100% среднего заработка за весь период до выздоровления или установления стойкой утраты трудоспособности.

  "Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается ... в размере 100 процентов его среднего заработка..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 9)

• Единовременная страховая выплата. Назначается, если по заключению МСЭ установлена степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах). Размер зависит от степени утраты и имеет максимальный предел.

  "Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 11)

• Ежемесячные страховые выплаты. Выплачиваются в течение всего периода стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Размер рассчитывается исходя из среднего месячного заработка и степени утраты трудоспособности.

  "Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахованным в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 10)

• Компенсация морального вреда. Данный вид компенсации не предусмотрен системой обязательного социального страхования. Его необходимо требовать непосредственно с работодателя (причинителя вреда) в судебном порядке.

  "Компенсация морального вреда в порядке обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний не предусмотрена. ... такой вред подлежит компенсации причинителем вреда." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, пункт 7)
  "Моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме..." (Источник: Трудовой кодекс РФ, статья 237)

• Возмещение дополнительных расходов (на лечение, лекарства, уход, реабилитацию и т.д.). Эти расходы возмещаются поверх страховых выплат либо страховщиком (в рамках программы реабилитации), либо работодателем в порядке гражданской ответственности, если вред возмещен не в полном объеме.

  "При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит ... дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, ... если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение." (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 1085)
  "работодатель (страхователь) несет ответственность за вред, причиненный жизни или здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей, в порядке, закрепленном главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации" (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, пункт 6)

4. Действия в случае осложнений или ухудшения здоровья

Если после лечения (в том числе самостоятельно проведенной операции) здоровье ухудшится, вам необходимо:

1. Пройти переосвидетельствование в учреждении МСЭ. Степень утраты профессиональной трудоспособности может быть пересмотрена.

   "Переосвидетельствование пострадавшего проводится в порядке, установленном для определения степени утраты профессиональной трудоспособности..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 N 789, пункт 26)

2. На основании нового заключения МСЭ вы сможете требовать перерасчета ежемесячных страховых выплат (если степень утраты трудоспособности увеличилась).
3. Новые расходы, связанные с осложнениями (дополнительное лечение, операция), могут быть включены в уточненную программу реабилитации и оплачены страховщиком.
4. Если будет доказано, что ухудшение наступило вследствие ненадлежащего лечения (в том числе в выбранной вами платной клинике), ответственность за это будет нести медицинская организация, оказавшая услуги.

   "Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации." (Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 98)

Выводы и конкретные рекомендации

1. Не делайте платную операцию без согласования с ФСС. Высок риск, что расходы вам не возместят. Обратитесь в региональное отделение Фонда социального страхования по месту регистрации работодателя с заявлением о необходимости медицинской реабилитации.
2. Пройдите медико-социальную экспертизу (МСЭ). Для этого получите направление из медицинской организации. Цель МСЭ:
   • Установить степень утраты профессиональной трудоспособности (для получения единовременной и ежемесячной выплат).
   • Определить нуждаемость в реабилитации и составить индивидуальную программу реабилитации пострадавшего (ИПР). Именно эта программа будет основанием для оплаты лечения ФСС.

   "Освидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы производится по обращению ... застрахованного при представлении акта о несчастном случае на производстве..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 13)

3. Соберите и подайте документы в ФСС. Вам понадобятся:
   • Заявление о назначении обеспечения по страхованию.
   • Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (у вас должен быть экземпляр).
   • Заключение МСЭ о степени утраты трудоспособности и программа реабилитации.
   • Документы, подтверждающие заработок.
   • Листок нетрудоспособности.

   "Назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании заявления ... представляются следующие документы ... акт о несчастном случае на производстве ... заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 15)

4. Требуйте компенсацию морального вреда с работодателя. Это отдельное требование, которое может быть заявлено в суде одновременно с требованиями о возмещении дополнительных расходов, не покрытых страхованием.
5. В случае спора или бездействия ФСС обращайтесь:
   • В вышестоящий орган ФСС (досудебный порядок обжалования).
   • В Государственную инспекцию труда (по вопросам расследования несчастного случая).
   • В суд. Вы вправе обратиться в суд с иском к ФСС о взыскании страховых выплат и к работодателю — о взыскании компенсации морального вреда и дополнительных расходов.

   "Защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляет суд..." (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 11)
   "Непосредственно в судах рассматриваются индивидуальные трудовые споры по заявлениям работника - о компенсации морального вреда, причиненного работнику неправомерными действиями (бездействием) работодателя" (Источник: Трудовой кодекс РФ, статья 391)

Рекомендация: Ввиду сложности ситуации (противоречивые медицинские заключения, вопросы возмещения расходов на лечение) настоятельно рекомендую обратиться за консультацией к адвокату, специализирующемуся на трудовом праве и праве социального обеспечения, для формирования правильной правовой позиции и подготовки документов.