Возможность подачи заявления на страховые выплаты при увечье, не входящем в утвержденный перечень по постановлению 855

Возможность получения страховой выплаты при увечье, не включенном в специальный перечень

На основании предоставленной информации даю юридический анализ вашей ситуации.

Анализ ситуации и ключевой вопрос

Ваша ситуация характеризуется двумя основными обстоятельствами:

1. Наличие официальной справки, согласно которой характер полученного увечья не включен в Перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 855.
2. Факт пропуска срока обращения в страховую организацию после наступления страхового случая.

Ключевой вопрос: является ли включение в указанный Перечень обязательным условием для получения страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев?

Применимые нормы права и их анализ

1. Условия назначения страховых выплат по закону № 125-ФЗ

Основным регулирующим актом является Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

"Единовременные страховые выплаты и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются: застрахованному - если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности" (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 10)

Важно: В данном законе и предоставленном контексте нет упоминания о том, что характер увечья должен обязательно входить в какой-либо перечень для назначения выплат. Ключевым условием является установление факта утраты профессиональной трудоспособности учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ).

2. Порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

Процедура освидетельствования регламентирована отдельными правилами.

"Освидетельствование пострадавшего в учреждении медико-социальной экспертизы проводится по обращению Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - страховщик), работодателя (страхователя) или пострадавшего (его представителя) при наличии документа, подтверждающего факт несчастного случая на производстве или профессионального заболевания..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 N 789, пункт 7)

"Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания..." (Источник: Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 N 789, пункт 2)

Таким образом, решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимает учреждение МСЭ на основе оценки последствий несчастного случая, а не формального соответствия перечню.

3. Сроки обращения за страховой выплатой и возможность их восстановления

Закон устанавливает специальные правила для сроков обращения.

"Застрахованный или лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, либо их законный или уполномоченный представитель вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 15)

Это важнейшее положение: вы имеете право обратиться за страховой выплатой независимо от того, сколько времени прошло с момента несчастного случая.

Однако существует ограничение по выплатам за прошлое время:

"Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 15)

4. Обжалование решений учреждений МСЭ и страховщика

Если вы не согласны с заключением, содержащимся в справке, или с решением страховщика, закон предусматривает механизмы обжалования.

"Пострадавший, его представитель, работодатель (страхователь) или страховщик в случае несогласия с решением учреждения медико-социальной экспертизы может обжаловать его, представив письменное заявление в учреждение, проводившее освидетельствование пострадавшего, или в главное бюро медико-социальной экспертизы." (Источник: Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 N 789, пункт 31)

"Решение учреждения медико-социальной экспертизы может быть обжаловано в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации." (Источник: Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 N 789, пункт 33)

Для решений страховщика также предусмотрен досудебный порядок обжалования:

"Решение территориального органа страховщика о назначении обеспечения по страхованию, в том числе относительно размера обеспечения по страхованию, или об отказе в назначении обеспечения по страхованию может быть обжаловано в судебном порядке только после его обжалования в вышестоящий орган страховщика..." (Источник: Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ, статья 15.2)

5. Альтернативные пути компенсации (если случай не является страховым)

Если будет окончательно установлено, что несчастный случай не подпадает под обязательное социальное страхование, существуют другие механизмы возмещения вреда.

"Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств... возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой..." (Источник: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая), статья 1084)

"Вред, причиненный личности или имуществу гражданина... подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред." (Источник: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая), статья 1064)

"При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья..." (Источник: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая), статья 1085)

Важно: Срок исковой давности по требованиям о возмещении вреда здоровью имеет особенности:

"требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина... удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска" (Источник: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая), статья 208)

Выводы и конкретные рекомендации

Основные выводы:

1. Включение увечья в специальный Перечень НЕ является обязательным условием для получения страховой выплаты по закону № 125-ФЗ. Ключевое условие — установление учреждением МСЭ факта утраты профессиональной трудоспособности вследствие несчастного случая.
2. Срок обращения за страховой выплатой не является пропущенным в том смысле, что вы вообще лишаетесь права на обращение. Вы можете обратиться в любое время, однако выплаты за прошлое время будут ограничены тремя годами, предшествовавшими обращению.
3. Справка о том, что увечье не включено в Перечень, не является окончательным препятствием для получения выплаты, если будет установлена утрата профессиональной трудоспособности.

Пошаговый план действий:

1. Обратитесь в учреждение медико-социальной экспертизы для установления степени утраты профессиональной трудоспособности. Для этого потребуются документы, подтверждающие факт несчастного случая (акт о несчастном случае, решение суда и т.д.).

2. Подайте заявление страховщику (в территориальный орган Фонда социального страхования) на получение обеспечения по страхованию, приложив:

   • Заявление
   • Заключение МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности
   • Документы, подтверждающие страховой случай
   • Документы о заработке для расчета выплат

3. Если страховщик откажет в выплате, обжалуйте это решение:

   • Сначала в вышестоящий орган страховщика (досудебный порядок)
   • Затем в суд, если решение вышестоящего органа вас не устроит

4. Если заключение МСЭ не в вашу пользу, обжалуйте его:

   • В главное бюро МСЭ
   • Затем в Федеральное бюро МСЭ
   • В судебном порядке

5. Параллельно оцените возможность предъявления иска о возмещении вреда по нормам Гражданского кодекса, особенно если несчастный случай не был связан с производственной деятельностью.

6. Рассмотрите возможность компенсации морального вреда:

   "Моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме..." (Источник: Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 237)

Рекомендация: Учитывая сложность вопроса и возможные судебные споры, рекомендую обратиться за консультацией к адвокату, специализирующемуся на трудовом праве и праве социального обеспечения, для подготовки необходимых документов и представительства ваших интересов.