Можно ли отказаться от лечения закрытой формы туберкулеза в стационаре, если бактерии не выделяются: право на отказ, принудительное лечение через суд и последствия

Вправе ли вы отказаться от лечения и потребовать его прекращения

Базовое правило — любое медицинское вмешательство возможно только с вашего информированного добровольного согласия, и вы вправе в любой момент от него отказаться или потребовать прекращения лечения.

1. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. 5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. 6.
   — ч. 3 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Для вашей ситуации это ключевая норма: вы дееспособный пациент, находитесь в стационаре добровольно, поэтому отказ от лечения (или требование его прекращения) — ваше право, а не нарушение. Исключения из этого права перечислены в ч. 9 ст. 20 (экстренная помощь при угрозе жизни и ряд прямо названных случаев) — в этот перечень ваша ситуация не попадает.

1. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. 5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. 6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 7.
   — ч. 4 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Медицинская организация обязана лишь РАЗЪЯСНИТЬ вам возможные последствия отказа — это её процедурная обязанность, а не инструмент принуждения. Обратите внимание: право обратиться в суд по ч. 5 ст. 20 предусмотрено только для отказа ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (родителя, опекуна) в интересах недееспособного/малолетнего — к вам, дееспособному пациенту, оно не применяется.

1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. При оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти.
   — ч. 7 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Отказ оформляется письменно и подшивается в медицинскую документацию. Правильно оформленный отказ — это ваш защитный документ: он фиксирует, что врачи выполнили обязанность по разъяснению последствий (ч. 4 ст. 20), а вы реализовали своё право. Если медучреждение отказывается принимать и регистрировать такой документ — требуйте отметку о приёме на вашем экземпляре и фиксируйте отказ в книге обращений.

Вывод: вы вправе отказаться от лечения и потребовать его прекращения в любой момент (ч. 3 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ), за исключением прямо перечисленных в ч. 9 ст. 20 случаев экстренной угрозы жизни, к которым ваша плановая ситуация не относится. Отказ нужно оформить письменно согласно ч. 7 ст. 20; при этом вам обязаны в доступной форме разъяснить последствия (ч. 4 ст. 20). Врачи не вправе удерживать вас в стационаре против воли и «заставить» лечиться вне судебной процедуры.

Могут ли вас заставить лечиться через суд (основания недобровольной госпитализации)

Специальный закон о туберкулёзе различает формы заболевания — и это принципиально для вашего вопроса.

туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза; активная форма туберкулеза - туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований; заразная форма туберкулеза - активная форма туберкулеза, при которой происходит выделение микобактерий туберкулеза; больной туберкулезом - больной активной формой туберкулеза;
— ст. 1 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ

Ваш случай — «закрытая» форма, то есть активный туберкулёз БЕЗ выделения микобактерий. По буквальному тексту ст. 1 это НЕ «заразная форма», поскольку заразная форма — это активная форма, при которой происходит выделение микобактерий. Отсюда прямо следует, что специальный механизм принудительного лечения, установленный для заразных форм, к вам по общему правилу неприменим.

1. Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения в стационарных условиях. (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.
   — п. 2 ст. 10 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ

Недобровольная госпитализация по п. 2 ст. 10 ФЗ № 77-ФЗ возможна только при ОДНОВРЕМЕННОМ наличии двух условий: (1) у больного ЗАРАЗНАЯ форма туберкулёза и (2) он либо неоднократно нарушает санитарно-противоэпидемический режим, либо умышленно уклоняется от обследования/лечения. Поскольку у вас заразной формы нет, первое условие отсутствует, и вся конструкция обязательного стационарного лечения не срабатывает — даже если бы имели место нарушения режима. Заявление в суд подаёт руководитель противотуберкулёзной организации либо прокурор:

1. Заявление о госпитализации подается в суд руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением, либо прокурором. (В редакции Федерального закона от 19.07.2018 № 213-ФЗ) 4. Участие прокурора, представителя медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением, больного туберкулезом, в отношении которого решается вопрос об обязательных обследовании и лечении, или его законного представителя в рассмотрении заявления о госпитализации обязательно. Статья 11. Ведение государственного статистического наблюдения в области предупреждения распространения туберкулеза 1. Медицинские противотуберкулезные организации ведут государственное статистическое наблюдение в области предупреждения распространения туберкулеза в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. (В редакции Федерального закона от 23.07.2008 № 160-ФЗ) 2. Сведения о выявлении больных туберкулезом медицинские противотуберкулезные организации, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, обязаны сообщать в территориальные медицинские противотуберкулезные организации и органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
   — п. 3 ст. 10 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ

Процедура такого принуждения — судебная: она идёт в порядке административного судопроизводства, что подтверждает специальная процессуальная норма.

1. о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке; 8) иные административные дела о госпитализации гражданина в медицинскую организацию непсихиатрического профиля в недобровольном порядке; 9) о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни; (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 28.06.2016 № 223-ФЗ ) 10) о помещении несовершеннолетнего в центр временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей органа внутренних дел (далее - центр временного содержания) или о продлении срока пребывания несовершеннолетнего в центре временного содержания (далее - административное дело, связанное с пребыванием несовершеннолетнего в центре временного содержания);
   — п. 7 ч. 3 ст. 1 КАС РФ

Существенно, что суд проверяет строго определённый круг обстоятельств и бремя доказывания лежит на медицинской организации.

1. При рассмотрении административного дела о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке суду необходимо выяснить: 1) имеется ли у гражданина, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке, заболевание заразной формой туберкулеза; 2) имелись ли факты неоднократного нарушения гражданином, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке, санитарно-противоэпидемического режима либо умышленного уклонения от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза. 2. Обязанность доказывания обстоятельств по административному делу о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке лежит на административном истце.
   — ст. 284 КАС РФ, п. 1

Это означает, что в суде вам не нужно ничего доказывать: именно медорганизация обязана доказать заразность формы и систематичность нарушений. При отсутствии заразности формы суд откажет в административном иске. Само заявление о недобровольной госпитализации в противотуберкулёзную организацию подаётся только при наличии обоих условий:

1. В отношении гражданина, больного заразной формой туберкулеза и неоднократно нарушавшего санитарно-противоэпидемический режим либо умышленно уклоняющегося от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, может быть подано административное исковое заявление о его госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке. 2. Административное исковое заявление о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке подается руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой гражданин находится под диспансерным наблюдением, либо прокурором. (В редакции Федерального закона от 19.07.2018 № 213-ФЗ) 3. В административном исковом заявлении о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке должны быть указаны сведения, предусмотренные пунктами 1 - 3, 5 и 9 части 2 статьи 125 настоящего Кодекса, установленные федеральным законом основания для госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке, а также содержаться указания на заключение комиссии врачей и иные данные, обосновывающие требования административного истца. (В редакции Федерального закона от 28.11.2018 № 451-ФЗ) 4. К административному исковому заявлению о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке прикладываются: 1) истории болезни гражданина;
   — ч. 1 ст. 281 КАС РФ

Вывод: через суд вас принудительно госпитализировать и лечить могут только в случае, если у вас ЗАРАЗНАЯ форма туберкулёза и при этом вы неоднократно нарушаете санэпидрежим либо умышленно уклоняетесь от обследования/лечения (п. 2 ст. 10 ФЗ № 77-ФЗ, ст. 281, 284 КАС РФ). Поскольку у вас закрытая форма без бактериовыделения, обязательное условие «заразная форма» отсутствует, поэтому правовых оснований добиваться вашей госпитализации через суд, скорее всего, нет. Если медорганизация всё же подаст иск, суд в силу ч. 2 ст. 285 КАС РФ откажет в удовлетворении за отсутствием оснований, а бремя доказывания заразности формы лежит на ней (ч. 2 ст. 284 КАС РФ). Сами угрозы врачей «решить вопрос через суд» в вашем случае не подкреплены законом, пока в документах форма значится как незаразная.

Последствия отказа: диспансерное наблюдение и обязанности больного

Отказ от стационарного лечения НЕ означает, что врач перестаёт вами заниматься: за лицами, связанными с туберкулёзом, закон устанавливает обязательное диспансерное наблюдение, и оно устанавливается независимо от согласия.

1. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. 3. Решение о необходимости диспансерного наблюдения или его прекращения принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях, и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению. (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) Статья 10. Обязательные обследование и лечение больных туберкулезом 1. В случае угрозы возникновения и распространения туберкулеза на основании предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, проводятся дополнительные противоэпидемические мероприятия. 2. Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения в стационарных условиях.
   — п. 2 ст. 9 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ

Это самая важная «несогласная» норма для вас: даже после отказа от лечения вы останетесь под диспансерным наблюдением противотуберкулёзной организации, и решение об этом принимает врачебная комиссия, а не вы. Наблюдение прекращается только решением комиссии и с письменным уведомлением.

С наблюдением связаны и обязанности, закреплённые в ст. 13 ФЗ № 77-ФЗ:

1. Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны: проходить по назначению врача медицинской противотуберкулезной организации медицинское обследование и профилактические мероприятия, в том числе путем применения лекарственных препаратов; находиться под наблюдением в медицинской противотуберкулезной организации и соблюдать периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за лицами, находящимися под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом; соблюдать государственные санитарно-эпидемиологические правила и гигиенические нормативы, установленные для указанной категории лиц; не препятствовать проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предусмотренных законодательством в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. 2. Лица, больные туберкулезом, наряду с выполнением обязанностей, указанных в абзацах третьем - пятом пункта 1 настоящей статьи, также обязаны: проходить лечение, назначенное врачом медицинской противотуберкулезной организации; соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности; соблюдать правила поведения пациентов в медицинских противотуберкулезных организациях во время нахождения на лечении в таких организациях.
   — ст. 13 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ, п. 1

Обратите внимание на структуру ст. 13: п. 1 устанавливает обязанности для ВСЕХ лиц под диспансерным наблюдением (проходить обследование, соблюдать периодичность осмотров, соблюдать санэпидправила, не препятствовать противоэпидемическим мероприятиям), а п. 2 дополняет их обязанностью «проходить лечение, назначенное врачом» — но адресован именно БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ (то есть, по ст. 1, больным активной формой). Формально ваше право отказаться от вмешательства (ч. 3 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ) не отменяет этих обязанностей, но обязанность «лечиться» не подкреплена механизмом физического принуждения вне суда: при отсутствии заразной формы судебное принуждение (гл. 31 КАС РФ) неприменимо. Практически это означает: вы можете отказаться от стационара, но уклонение от диспансерного наблюдения и обследований создаёт для вас правовые риски.

Вывод: отказ от стационарного лечения не избавляет вас от диспансерного наблюдения — оно устанавливается независимо от вашего согласия и прекращается только решением врачебной комиссии (п. 2 и 3 ст. 9 ФЗ № 77-ФЗ). Вы сохраняете обязанность проходить назначенное обследование и профилактические мероприятия, соблюдать периодичность осмотров и санитарные правила, не препятствовать противоэпидемическим мероприятиям (п. 1 ст. 13 ФЗ № 77-ФЗ). Ваше право на отказ от медицинского вмешательства (ч. 3 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ) сохраняется, но не устраняет обязанностей лица под диспансерным наблюдением.

Административная ответственность за нарушение санитарных правил

Отдельно проверяем риск привлечения к административной ответственности — это не принудительное лечение, но самостоятельное последствие нарушения санитарных требований.

Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, - (В редакции федеральных законов от 28.12.2009 № 380-ФЗ , от 18.07.2011 № 237-ФЗ , от 01.04.2020 № 99-ФЗ ) влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от ста до пятисот рублей; на должностных лиц - от пятисот до одной тысячи рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от пятисот до одной тысячи рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток. (В редакции федеральных законов от 09.05.2005 № 45-ФЗ ; от 22.06.2007 № 116-ФЗ ) 2.
— ч. 1 ст. 6.3 КоАП РФ

Норма касается НАРУШЕНИЯ санитарных правил, нормативов и невыполнения противоэпидемических мероприятий. Сам по себе отказ дееспособного пациента от планового лечения при незаразной (закрытой) форме под эту норму не подпадает: нет нарушения санитарных правил и нет невыполнения противоэпидемических мероприятий. Риск возникает в иной конфигурации — если врач выдал законное предписание (например, о проведении профилактических мероприятий, обследования) и вы его не выполняете, либо если форма окажется заразной и вы нарушаете санэпидрежим. Тогда возможно предупреждение или штраф на граждан в размере от ста до пятисот рублей (ч. 1), а при особых обстоятельствах — по ч. 2 ст. 6.3 в повышенном размере. Мера эта административная и на возможность отказаться от лечения как такового не влияет.

Вывод: административная ответственность по ст. 6.3 КоАП РФ наступает за нарушение санитарных правил и невыполнение противоэпидемических мероприятий, а не за сам факт отказа от лечения. При закрытой форме без бактериовыделения и без нарушений предписаний оснований для штрафа нет. Риск появляется, только если вы игнорируете законное предписание органа санэпиднадзора либо (при заразной форме) нарушаете санэпидрежим; в этом случае санкция — предупреждение или штраф для граждан от ста до пятисот рублей.

Гражданско-правовые последствия отказа (если пострадают третьи лица) и защита ваших прав

Отказ от лечения сам по себе не создаёт для вас денежных обязательств, но если вследствие отказа вы причините вред здоровью других лиц (например, при изменении формы на заразную и заражении), возникает деликтная ответственность.

1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. (В редакции Федерального закона от 28.11.2011 № 337-ФЗ) 2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. 3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
   — п. 1 ст. 1064 ГК РФ

Ответственность строится на общем основании: вред возмещается причинителем, при этом он освобождается от возмещения, если докажет отсутствие вины. Для вас это означает: пока форма закрытая и опасности для окружающих нет, оснований для возмещения чьего-либо вреда не возникает. Если же состояние изменится и вы, зная о заразности, продолжите контактировать с людьми, возможны требования о возмещении вреда.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ) При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ)
— ст. 151 ГК РФ

При причинении вреда здоровью потерпевший вправе требовать денежной компенсации морального вреда. Зеркально эта же норма защищает и ВАС: если медорганизация неправомерно удерживает вас в стационаре, отказывается оформить ваш отказ, разглашает диагноз либо иным образом нарушает ваши личные неимущественные права, вы вправе требовать компенсации морального вреда с причинителя. Дополнительно вы вправе знакомиться с медицинской документацией и по запросу получать её копии и выписки (ч. 4 и 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ), а на действия врачей — подать жалобу руководителю медорганизации, в Росздравнадзор, страховую медорганизацию (по ОМС) или в прокуратуру.

Вывод: сам отказ от лечения не влечёт для вас имущественной ответственности, пока вы не причиняете вреда третьим лицам. Если вследствие отказа будет причинён вред здоровью других лиц, он возмещается по п. 1 ст. 1064 ГК РФ с возможной компенсацией морального вреда по ст. 151 ГК РФ. Те же нормы защищают и вас: за неправомерное удержание в стационаре, отказ оформить отказ от вмешательства или разглашение диагноза вы вправе требовать компенсации морального вреда и обжаловать действия медорганизации в Росздравнадзор, страховую медорганизацию, прокуратуру или суд.

Альтернатива стационару и процедура оформления отказа

Отказ от конкретного вида вмешательства не тождественен полному отказу от помощи: закон прямо предусматривает оказание противотуберкулёзной помощи как в стационарных, так и в амбулаторных условиях и право на пребывание в стационаре лишь в течение срока, необходимого для лечения. Это даёт вам переговорную альтернативу — просить о переводе на амбулаторное долечивание под диспансерным наблюдением, а не покидать систему помощи вовсе. Помощь в амбулаторных условиях включает диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию и регулируется ст. 9 и 12 ФЗ № 77-ФЗ.

Что касается процедуры: ваш отказ должен быть оформлен письменно и подшит в медицинскую карту:

1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. При оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти.
   — ч. 7 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Практически это делается так: вы подаёте на имя руководителя медорганизации письменное заявление об отказе от медицинского вмешательства (с указанием, что последствия вам разъяснены), требуете внести запись в медицинскую документацию и выдать вам экземпляр с отметкой о приёме. Дополнительно вы вправе по запросу получить копию выписки и иных медицинских документов, отражающих состояние вашего здоровья, что важно для последующего амбулаторного наблюдения:

Право на ознакомление с медицинской документацией и получение её копий и выписок закреплено в ч. 4 и 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ. Если в приёме отказа необоснованно отказывают или удерживают вас, эти действия обжалуются руководителю медорганизации, в Росздравнадзор, страховую медорганизацию по ОМС и в прокуратуру.

Вывод: отказ от стационарного лечения не лишает вас права на альтернативу — амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение (ст. 9, 12 ФЗ № 77-ФЗ). Отказ оформите письменным заявлением с внесением записи в медицинскую документацию (ч. 7 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ), сохранив экземпляр с отметкой о приёме; выписку и копии меддокументов можно получить по ч. 4 и 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ. Если отказ не оформляют или удерживают вас, обжалуйте действия руководителю медорганизации, в Росздравнадзор, страховую медорганизацию и прокуратуру. Все процессуальные ориентиры и органы здесь те же, что и в остальных блоках.

Сроки диспансерного наблюдения и амбулаторная альтернатива стационару

Противотуберкулёзная помощь законодательно может оказываться не только в стационаре, но и амбулаторно — это прямо следует из определения данного понятия в специальном законе.

противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации; (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) профилактика туберкулеза - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление;
— ст. 1 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ

Отсюда — ваша законная переговорная позиция: отказ от стационарного лечения не означает полного выхода из системы помощи. Вы вправе ставить вопрос о переводе на амбулаторное долечивание под диспансерным наблюдением, что снимает и ваш основной аргумент «не хочу находиться здесь», и частично — озабоченность врачей.

Что касается конкретных сроков диспансерного наблюдения, то сам закон устанавливает лишь принцип: наблюдение устанавливается независимо от согласия и прекращается решением комиссии врачей с письменным уведомлением.

1. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. 3. Решение о необходимости диспансерного наблюдения или его прекращения принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях, и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению. (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) Статья 10. Обязательные обследование и лечение больных туберкулезом 1. В случае угрозы возникновения и распространения туберкулеза на основании предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, проводятся дополнительные противоэпидемические мероприятия. 2. Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения в стационарных условиях.
   — п. 2 ст. 9 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ

Конкретные сроки наблюдения, группы учёта и периодичность осмотров определяются подзаконным Порядком диспансерного наблюдения, утверждаемым Минздравом России (во исполнение п. 1 ст. 9 ФЗ № 77-ФЗ). Эти сроки не фиксированы в самом законе и зависят от клинической формы, группы диспансерного учёта и исхода лечения; определяются они именно врачебной комиссией, а не вами. Для вас практически это означает: после отказа от стационара вы останетесь под наблюдением, и срок вашего пребывания в списках будет зависеть от динамики — до прекращения наблюдения комиссией.

Вывод: противотуберкулёзная помощь может оказываться амбулаторно (ст. 1 ФЗ № 77-ФЗ), поэтому отказ от стационара не означает отказа от помощи в принципе — правомерно требовать амбулаторного долечивания под диспансерным наблюдением. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от вашего согласия и прекращается только решением комиссии врачей с письменным уведомлением (п. 2, 3 ст. 9 ФЗ № 77-ФЗ); конкретные сроки наблюдения и группы учёта определяет Минздрав России в специальном Порядке диспансерного наблюдения. Пока наблюдение не прекращено решением комиссии, указанные в ст. 13 ФЗ № 77-ФЗ обязанности с вас не снимаются.