Может ли стоматолог общей практики изготавливать съемные протезы, если он учится в ординатуре по хирургии и планирует стать ортопедом? Риски при жалобе пациента на некачественный протез

Вправе ли врач-стоматолог общей практики вести приём и изготавливать съёмный протез

Право на медицинскую деятельность закон связывает не с дипломом как таковым, а с наличием аккредитации специалиста по определённой медицинской специальности: врач вправе заниматься именно тем профилем, по которому аккредитован.

Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в российских организациях, осуществляющих образовательную деятельность, и прошедшие аккредитацию специалиста.
— ч. 1 ст. 69 ФЗ № 323-ФЗ

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности.
— ч. 3 ст. 69 ФЗ № 323-ФЗ

Это означает: раз аккредитации (сертификата) по специальности «стоматология ортопедическая» у врача нет — ортопедический приём (протезирование) по общему правилу вести он не вправе; ординатура по хирургии также не даёт права на ортопедию. Как сотрудник он обязан оказывать помощь строго в рамках своей квалификации и должностных обязанностей:

оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; 2) соблюдать врачебную тайну; 3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ ) 4) назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ ) 5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона. 3. Фармацевтические работники несут обязанности, предусмотренные пунктами 2, 3 и 5 части 2 настоящей статьи.
— п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ № 323-ФЗ

Специальным подзаконным актом Минздрава разграничены допуски по должностям и функциям стоматологического кабинета:

На должность врача-стоматолога стоматологического отделения, кабинета, лаборатории назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям по специальностям "стоматология", "стоматология общей практики", "стоматология терапевтическая", "стоматология ортопедическая", "стоматология хирургическая", "ортодонтия". 5. 116950 Устройство для запаивания пакетов Машина упаковочная (для предстерилизационной упаковки инструментария) по расчету производительности 5. На должность врача-специалиста стоматологическим дневным стационаром назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям по специальностям "стоматология", "стоматология общей практики", "стоматология терапевтическая", "стоматология ортопедическая", "стоматология хирургическая", "ортодонтия". 5. Санитар 0,5 на 10 пациенто-мест Приложение № 15 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 786н Стандарт оснащения стоматологического дневного стационара № п/п Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий 1 Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий Наименование оснащения (оборудования) Требуемое количество, шт.
— п. 5 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 786н от 31.07.2020

На должность врача-стоматолога стоматологического кабинета назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям по специальностям "стоматология", "стоматология общей практики", "стоматология терапевтическая".
— п. 7 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 786н от 31.07.2020

Ключевое: п. 7 прямо перечисляет специальности, дающие право замещать должность врача-стоматолога стоматологического кабинета («стоматология», «стоматология общей практики», «стоматология терапевтическая»). Специальности «стоматология ортопедическая» здесь нет — она названа только в п. 5 (отделения, лаборатории, дневной стационар). То есть врач-стоматолог общей практики формально вправе быть врачом именно кабинета, но не вправе выполнять ортопедические функции. И п. 10 Порядка прямо относит протезирование к компетенции другого специалиста, а за кабинетом закрепляет лишь направление к нему:

Основными функциями стоматологического кабинета являются: выявление заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки рта, лечение их неосложненных форм и направление пациентов с осложненными формами указанных заболеваний к врачу-стоматологу, врачу-стоматологу-терапевту, врачу-стоматологу-хирургу, врачу-стоматологу-ортопеду, врачу-ортодонту в стоматологическую поликлинику или стоматологическое отделение медицинской организации;
— абз. 2 п. 10 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 786н от 31.07.2020

Вывод: вести ортопедический приём и самому изготавливать/устанавливать съёмный протез врач-стоматолог общей практики (без аккредитации «стоматология ортопедическая») не вправе. Протезирование — функция врача-стоматолога-ортопеда (и зубного техника при изготовлении в лаборатории). Если протез изготовил и установил врач без соответствующей специальности, это дефект организации медицинской помощи, который будет учтён судом и надзорным органом независимо от того, «хороший» ли сам протез.

Прав ли пациент: надлежащее качество и бремя доказывания

Договор на изготовление протеза — это оказание услуги/выполнение работы, поэтому закон требует соответствия результата договору и обязательным требованиям:

Продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. 2. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. (В редакции Федерального закона от 25.10.2007 № 234-ФЗ) 3. Если продавец (исполнитель) при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для использования в соответствии с этими целями. 4. При продаже товара по образцу и (или) описанию продавец обязан передать потребителю товар, который соответствует образцу и (или) описанию. 4 1 . При продаже отдельных видов технически сложных товаров с предварительно установленными программами для электронных вычислительных машин потребителю обеспечивается возможность использовать отдельные виды технически сложных товаров с предварительно установленными программами для электронных вычислительных машин, странами происхождения которых являются Российская Федерация или другие государства - члены Евразийского экономического союза.
— п. 1 ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям. (В редакции Федерального закона от 21.12.2004 № 171-ФЗ) Статья 5. Права и обязанности изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления срока службы, срока годности товара (работы), а также гарантийного срока на товар (работу) 1. На товар (работу), предназначенный для длительного использования, изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать срок службы - период, в течение которого изготовитель (исполнитель) обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки на основании пункта 6 статьи 19 и пункта 6 статьи 29 настоящего Закона. (В редакции Федерального закона от 21.12.2004 № 171-ФЗ) 2. Изготовитель (исполнитель) обязан устанавливать срок службы товара (работы) длительного пользования, в том числе комплектующих изделий (деталей, узлов, агрегатов), которые по истечении определенного периода могут представлять опасность для жизни, здоровья потребителя, причинять вред его имуществу или окружающей среде. (В редакции Федерального закона от 21.12.2004 № 171-ФЗ) 3.
— п. 5 ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Права потребителя при обнаружении недостатков конкретно перечислены в ст. 29 Закона и включают то, что требует пациент (в том числе переделку):

Потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.
— п. 1 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Ключевой вопрос — кто доказывает. Здесь действует специальное правило, зависящее от гарантийного срока:

В отношении работы (услуги), на которую установлен гарантийный срок, исполнитель отвечает за ее недостатки, если не докажет, что они возникли после принятия работы (услуги) потребителем вследствие нарушения им правил использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или непреодолимой силы. (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 17.12.1999 № 212-ФЗ) 5. В случаях, когда предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет (пяти лет на недвижимое имущество) и недостатки работы (услуги) обнаружены потребителем по истечении гарантийного срока, но в пределах двух лет (пяти лет на недвижимое имущество), потребитель вправе предъявить требования, предусмотренные пунктом 1 настоящей статьи, если докажет, что такие недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента. (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 17.12.1999 № 212-ФЗ) 6. В случае выявления существенных недостатков работы (услуги) потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента.
— п. 4 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Разъяснение Пленума ВС РФ:

бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 231, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ). Исключение составляют случаи продажи товара (выполнения работы, оказания услуги) ненадлежащего качества, когда распределение бремени доказывания зависит от того, был ли установлен на товар (работу, услугу) 9 гарантийный срок, а также от времени обнаружения недостатков (пункт 6 статьи 18, пункты 5 и 6 статьи 19, пункты 4, 5 и 6 статьи 29 Закона).
— п. 28 Постановления Пленума ВС РФ № 17 от 28.06.2012

Применение к фактам: если договором (чек к нему может прилагаться) установлен гарантийный срок на протез и жалобы (натирает, не фиксируется, нарушен прикус) заявлены в его пределах — недостатки презюмируются возникшими по вине исполнителя, и клиника обязана доказать обратное (что причина — не её действия, а поведение пациента, третьих лиц или иное), в том числе заключением экспертизы. Если гарантийного срока нет либо жалоба за пределами 2 лет, доказывать, что недостатки возникли до приёмки результата, должен пациент, но сделать это он вправе в течение 2 лет со дня приёмки, а по существенным недостаткам — в пределах срока службы / 10 лет (п. 5, 6 ст. 29). Ответ на вопрос «прав ли пациент» — да, при условии доказанности дефекта или (при гарантийном сроке) неопровержении презумпции вины клиники.

Денежные последствия для клиники

При удовлетворении требований потребителя наступают финансовые последствия. Срок удовлетворения требования об уменьшении цены/возврате — 10 дней, просрочка даёт неустойку:

Требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования.
— п. 1 ст. 31 Закона РФ «О защите прав потребителей»

За нарушение предусмотренных настоящей статьей сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню), размер и порядок исчисления которой определяются в соответствии с пунктом 5 статьи 28 настоящего Закона. В случае нарушения сроков, указанных в пунктах 1 и 2 настоящей статьи, потребитель вправе предъявить исполнителю иные требования, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона. Статья 32. Право потребителя на отказ от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору. (Статья в редакции Федерального закона от 21.12.2004 № 171-ФЗ) Статья 33. Смета на выполнение работы (оказание услуги) 1. На выполнение работы (оказание услуги), предусмотренной договором о выполнении работы (оказании услуги), может быть составлена твердая или приблизительная смета. Составление такой сметы по требованию потребителя или исполнителя обязательно. 2. Исполнитель не вправе требовать увеличения твердой сметы, а потребитель - ее уменьшения, в том числе в случае, когда в момент заключения договора исключалась возможность предусмотреть полный объем подлежащих выполнению работ (оказанию услуг) или необходимых для этого расходов.
— п. 3 ст. 31 Закона РФ «О защите прав потребителей»

При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
— п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Кроме того компенсируется моральный вред по правилу ст. 15 Закона:

Моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. (В редакции федеральных законов от 17.12.1999 № 212-ФЗ; от 21.12.2004 № 171-ФЗ) Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
— ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Применение: клинике грозят (а) безвозмездная переделка протеза либо соразмерное уменьшение цены/возврат уплаченного; (б) неустойка 3 % за каждый день просрочки добровольного удовлетворения (по п. 5 ст. 28, в переделах цены заказа); (в) штраф 50 % от присуждённой суммы; (г) компенсация морального вреда. Требование об устранении недостатков предъявляется в разумный срок; сроки и объём зависят от того, установлен ли гарантийный срок и когда обнаружены недостатки.

Вывод: даже при качественном в целом протезе, но доказанном дефекте (нарушение фиксации, окклюзии), риск взыскания перечисленных сумм реален; чем быстрее клиника добровольно устранит дефект, тем ниже риск неустойки и штрафа.

Суд: кто ответчик, что взыскивается и как

По требованию пациента, связанному с некачественной услугой, ответчиком выступает клиника (медицинская организация), а не только врач, — за вред, причинённый работником при исполнении обязанностей:

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. 2. Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.
— п. 1 ст. 1068 ГК РФ

Даже если врач привлекался к гражданско-правовому договору — отвечает организация, по заданию и под контролем которой он действовал. Соответственно и моральный вред компенсируется клиникой:

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ). Осуждение или привлечение к административной ответственности работника как непосредственного причинителя вреда, прекращение в отношении его уголовного дела и (или) уголовного преследования, производства по делу об административном правонарушении не освобождают работодателя от обязанности компенсировать моральный вред, причиненный таким работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. 7 Обязанность компенсировать моральный вред, причиненный гражданином, выполняющим работу на основании гражданско-правового договора, может быть возложена на юридическое лицо или гражданина, которыми с причинителем вреда был заключен такой договор, при условии, что причинитель вреда действовал или должен был действовать по заданию данного юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ (абзац второй пункта 1 статьи 1068 ГК РФ). 21. Моральный вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, подлежит компенсации владельцем источника повышенной опасности (статья 1079 ГК РФ). Моральный вред, причиненный в результате взаимодействия источников повышенной опасности (столкновения транспортных средств и т.п.)
— п. 20 Постановления Пленума ВС РФ № 33 от 15.11.2022

Профильное правило и разъяснение для медицинских споров:

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской 17 помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
— п. 48 Постановления Пленума ВС РФ № 33 от 15.11.2022

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. (В редакции Федерального закона от 28.11.2011 № 337-ФЗ) 2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. 3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
— п. 1 ст. 1064 ГК РФ

Вывод: ответчик — клиника; при причинении вреда здоровью дополнительно применяется ст. 1064 ГК РФ, а при наличии вины работника — п. 1 ст. 1068 ГК РФ. Дело о защите прав потребителей рассматривает районный суд (по правилам ГПК РФ) или мировой судья — при цене иска до 100 000 руб.; цена иска определяется из суммы заявленных требований (стоимость протеза, неустойка, убытки), а компенсация морального вреда цену иска не увеличивает. Пациент освобождён от госпошлины по спорам о защите прав потребителей и может подать иск по своему месту жительства.

Обращение в надзорный орган (Росздравнадзор) и публичные риски

Надзорный орган проверяет соблюдение порядков оказания медпомощи. Нарушение Порядка № 786н (приём и протезирование не по своей специальности, отсутствие врача-ортопеда и др.) — это основание для предписания об устранении нарушений и для административной ответственности по КоАП РФ; в тяжёлых случаях возможно и уголовное преследование:

Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Статья 70. Лечащий врач 1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. 3.
— ч. 1 ст. 100 ФЗ № 323-ФЗ

Действия лица, занимающегося частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью без соответствующего специального разрешения (лицензии), если они повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека, надлежит квалифицировать по соответствующей части статьи 235 УК РФ. В том случае, когда осуществление частной медицинской практики или частной фармацевтической деятельности без соответствующего специального разрешения (лицензии) не повлекло последствий, указанных в статье 235 УК РФ, но при этом был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действия лица следует квалифицировать по соответствующей части статьи 171 УК РФ. 6. Если юридическое лицо, имеющее специальную правоспособность для осуществления лишь определенных видов деятельности (например, банковской, страховой, аудиторской), занимается также иными видами деятельности, которыми оно в соответствии с учредительными документами и имеющейся лицензией заниматься не вправе, то такие действия, сопряженные с неправомерным осуществлением иных видов деятельности , должны рассматриваться как незаконная предпринимательская деятельность без регистрации либо незаконная предпринимательская деятельность без специального разрешения (лицензии) в случаях, когда такое разрешение обязательно. 7.
— п. 5 Постановления Пленума ВС РФ № 23 от 18.11.2004

Применение: (1) если у клиники есть лицензия, но ортопедическую услугу фактически исполнял непрофильный врач — риск предписания и штрафов по КоАП РФ; (2) если лицензия на ортопедическую стоматологию отсутствовала либо деятельность велась без неё — риск по ст. 171/235 УК РФ (см. п. 5 Постановления Пленума ВС РФ № 23 от 18.11.2004) только при наступлении предусмотренных законом последствий (вред здоровью, крупный ущерб/доход); (3) пациент сохраняет право на возмещение вреда здоровью независимо от результатов проверки (основное право закреплено в ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ):

{c_c19}

Вывод: проверка Росздравнадзора грозит клинике предписанием и административным штрафом; для врача дополнительный риск — привлечение к дисциплинарной/уголовной ответственности по ст. 235 УК РФ при причинении вреда здоровью. Для защиты клинике необходимо документально подтвердить: наличие лицензии на ортопедическую стоматологию, участие врача-ортопеда/зубного техника, соответствие протеза и его коррекции клиническим рекомендациям.

Сроки предъявления требований, альтернативы защиты и исполнение

Сроки. Требования, связанные с недостатками, предъявляются при приёмке результата или, если недостатки нельзя обнаружить сразу (для протеза это типично — натирание, нарушение окклюзии проявляются при ношении), — в течение гарантийного срока, а при его отсутствии — в разумный срок, но в пределах двух лет со дня приёмки работы (п. 3 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»). По существенным недостаткам срок расширяется до срока службы / 10 лет, но с обязанностью потребителя доказать, что недостатки возникли до приёмки (п. 6 ст. 29).

В отношении работы (услуги), на которую установлен гарантийный срок, исполнитель отвечает за ее недостатки, если не докажет, что они возникли после принятия работы (услуги) потребителем вследствие нарушения им правил использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или непреодолимой силы. (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 17.12.1999 № 212-ФЗ) 5. В случаях, когда предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет (пяти лет на недвижимое имущество) и недостатки работы (услуги) обнаружены потребителем по истечении гарантийного срока, но в пределах двух лет (пяти лет на недвижимое имущество), потребитель вправе предъявить требования, предусмотренные пунктом 1 настоящей статьи, если докажет, что такие недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента. (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 17.12.1999 № 212-ФЗ) 6. В случае выявления существенных недостатков работы (услуги) потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента.
— п. 4 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»

В случаях, когда предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет и недостатки товара обнаружены потребителем по истечении гарантийного срока, но в пределах двух лет, потребитель вправе предъявить продавцу (изготовителю) требования, предусмотренные статьей 18 настоящего Закона, если докажет, что недостатки товара возникли до его передачи потребителю или по причинам, возникшим до этого момента. (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 17.12.1999 № 212-ФЗ) 6. В случае выявления существенных недостатков товара потребитель вправе предъявить изготовителю (уполномоченной организации или уполномоченному индивидуальному предпринимателю, импортеру) требование о безвозмездном устранении таких недостатков, если докажет, что они возникли до передачи товара потребителю или по причинам, возникшим до этого момента. Указанное требование может быть предъявлено, если недостатки товара обнаружены по истечении двух лет со дня передачи товара потребителю, в течение установленного на товар срока службы или в течение десяти лет со дня передачи товара потребителю в случае неустановления срока службы.
— п. 5 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Применение: пока конкретные даты изготовления/приёмки и наличие гарантии в договоре неизвестны — если жалоба предъявлена в пределах гарантийного срока (или 2 лет при отсутствии гарантии), требования пациента находятся в сроке; пропуск двухлетнего срока по обычным (несущественным) недостаткам — основание для отказа.

Альтернативы защиты клиники. В суде и при проверке клинике доступны: (1) ходатайство о судебно-медицинской (стоматологической) экспертизе для установления наличия дефекта и его причины; (2) доказывание, что недостатки возникли после приёмки вследствие действий самого пациента (нарушение правил пользования протезом, несвоевременные коррекции) или третьих лиц — т. е. то, что прямо указано в п. 4 ст. 29; (3) добровольное устранение дефекта (переделка, коррекция) — это снимает основание для неустойки и штрафа; (4) медиативное/мировое соглашение, которое по закону исключает взыскание потребительского штрафа.

бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 231, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ). Исключение составляют случаи продажи товара (выполнения работы, оказания услуги) ненадлежащего качества, когда распределение бремени доказывания зависит от того, был ли установлен на товар (работу, услугу) 9 гарантийный срок, а также от времени обнаружения недостатков (пункт 6 статьи 18, пункты 5 и 6 статьи 19, пункты 4, 5 и 6 статьи 29 Закона).
— п. 28 Постановления Пленума ВС РФ № 17 от 28.06.2012

Исполнение. Суммы взыскания складываются из стоимости работ (уменьшение цены/возврат), неустойки (п. 5 ст. 28, не выше цены заказа), штрафа 50 % (п. 6 ст. 13) и компенсации морального вреда. Добровольное удовлетворение требований до вынесения решения — единственный законный способ минимизировать штраф и неустойку: штраф 50 % взыскивается именно за отказ удовлетворить требования добровольно.

При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
— п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования.
— п. 1 ст. 31 Закона РФ «О защите прав потребителей»

Вывод: сроки, экспертиза и добровольное устранение дефекта — три рычага, определяющих исход: чем раньше клиника предложит устранение или обоснованное возражение, тем меньше финансовые потери.

Доказательства: какие документы значимы и кто что доказывает

По спорам о качестве медицинской услуги бремя доказывания распределяется по правилам Закона «О защите прав потребителей»: обстоятельства, освобождающие от ответственности (отсутствие дефекта, вина пациента), доказывает исполнитель; а при отсутствии гарантийного срока факт возникновения недостатков до приёмки — потребитель.

бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 231, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ). Исключение составляют случаи продажи товара (выполнения работы, оказания услуги) ненадлежащего качества, когда распределение бремени доказывания зависит от того, был ли установлен на товар (работу, услугу) 9 гарантийный срок, а также от времени обнаружения недостатков (пункт 6 статьи 18, пункты 5 и 6 статьи 19, пункты 4, 5 и 6 статьи 29 Закона).
— п. 28 Постановления Пленума ВС РФ № 17 от 28.06.2012

Применение к фактам дела: значимы следующие документы — договор и чек (подтверждают факт и предмет услуги, цену, наличие/отсутствие гарантии), медицинская карта (фиксирует, что врач вёл приём как «стоматолог общей практики», а также обращения за коррекцией), информированное добровольное согласие пациента, записи о коррекциях, а главное — заключение экспертизы качества медицинской помощи либо судебно-медицинской экспертизы, устанавливающее наличие дефекта протезирования и его причинную связь с действиями клиники.

Материальное право на возмещение вреда здоровью закреплено в ФЗ № 323-ФЗ и конкретизировано разъяснением Пленума ВС РФ — суд обязан установить, соответствовало ли оказание помощи установленным порядкам и стандартам:

возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 11) допуск к нему священнослужителей централизованных религиозных организаций и религиозных организаций, входящих в их структуру , а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации , с соблюдением общих требований, установленных в соответствии с пунктом 19 2 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона . (В редакции Федерального закона от 08.08.2024 № 290-ФЗ ) Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2.
— п. 9 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской 17 помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
— п. 48 Постановления Пленума ВС РФ № 33 от 15.11.2022

Вывод: ключевое доказательство — экспертиза; медицинская карта, где значится приём врачом общей практики и одновременно изготовление протеза этим же врачом, работает одновременно и на пациента (фиксация дефекта), и на надзорный орган (признак нарушения порядка оказания помощи). Клиника, желая опровергнуть претензию, обязана представить доказательства отсутствия дефекта и его причин, не связанных с её действиями.