После стимуляции родов прекратилась родовая деятельность, ребенка доставали щипцами — линейный перелом теменной кости у новорожденного, возможна врачебная ошибка

При разрешении данной ситуации ключевое значение имеет правильное определение применимых правовых норм, регулирующих стандарты оказания акушерской помощи, ответственность медицинских организаций и работников, а также порядок доказывания и сроки защиты нарушенных прав. Анализ следует начать с закреплённых в законодательстве принципов, которые задают вектор оценки действий медицинского персонала.

Согласно ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Этот принцип конкретизирован в ст. 6 того же Закона, где указано, что приоритет интересов пациента реализуется, в том числе, путём соблюдения этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения, оказания помощи с учётом физического состояния пациента. В рассматриваемой ситуации родовая деятельность у женщины внезапно прекратилась при раскрытии 8 см, что является прямым показанием для оценки физического состояния и выбора тактики родоразрешения. Применение акушерских щипцов при обвитии пуповиной и остановке родовой деятельности должно оцениваться именно через призму приоритета интересов пациента – как матери, так и ребёнка. Любое отступление от этого принципа, выразившееся в грубых манипуляциях, повлекших перелом теменной кости у новорождённого, может свидетельствовать о нарушении основополагающих начал медицинского права.

Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 4

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: 1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; 2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; 3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; 4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени; 5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пац
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 6

Конкретные требования к организации и оказанию медицинской помощи, включая акушерскую, закреплены в ст. 37 Закона № 323-ФЗ. Она устанавливает, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи. Применительно к родам, осложнённым обвитием пуповины и слабостью родовой деятельности, существуют утверждённые порядки оказания акушерско-гинекологической помощи и соответствующие клинические рекомендации (например, «Нормальные роды», «Аномалии родовой деятельности»). Именно эти документы должны определять, какие методы родоразрешения (включая применение акушерских щипцов) допустимы при остановке родовой деятельности на фоне обвития пуповиной. Если действия врачей отклонялись от рекомендованных алгоритмов (например, щипцы были наложены без предварительной оценки состояния плода или при отсутствии показаний к операции), это образует нарушение обязательных требований.

1. Медицинская помощь организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи. 2. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации; 3) стандарт оснащения; 4) рекомендуемые штатные нормативы; 5) иные положения. 3. Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 37

Ст. 10 Закона № 323-ФЗ прямо указывает, что к критериям доступности и качества медицинской помощи относится применение порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов. Таким образом, невыполнение или ненадлежащее выполнение этих документов является правовым основанием для признания помощи некачественной. В данном случае факт линейного перелома теменной кости у ребёнка при использовании щипцов сам по себе не доказывает нарушение стандарта, но в совокупности с обстоятельствами (обвитие пуповиной, остановка родовой деятельности, длительное стояние головки в полости таза) ставит под сомнение правильность выбора акушерского пособия. Для окончательных выводов потребуется экспертиза, однако именно ст. 10 задаёт правовую рамку оценки: соответствие оказанной помощи клиническим рекомендациям и стандартам.

1. применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 10

Право пациента на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи, закреплено в ст. 19 Закона № 323-ФЗ. Это материально-правовое основание для требований как матери (которой причинён вред в виде рассечения и, возможно, психологической травмы), так и ребёнка (перелом кости). Кроме того, ст. 52 того же Закона гарантирует каждой женщине медицинскую помощь в период беременности, во время родов и после родов. Неоказание такой помощи в надлежащем объёме или ненадлежащее оказание образуют нарушение права, предусмотренного этой статьёй.

1. Пациент имеет право на: ... 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19

1. Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 52

Обязанности медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями установлены ст. 73 Закона № 323-ФЗ. Нарушение этих обязанностей образует дисциплинарную, административную или уголовную ответственность. В рамках данной ситуации важно оценить, соответствовала ли квалификация врача (акушера-гинеколога) действиям по наложению щипцов при наличии обвития пуповины – этот вопрос входит в предмет судебно-медицинской экспертизы. Если врач действовал за пределами своей компетенции или допустил грубые технические ошибки, это свидетельствует о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей.

1. Медицинские работники обязаны: 1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 73

Ответственность медицинских организаций за нарушение прав в сфере охраны здоровья и за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании медицинской помощи прямо предусмотрена ст. 98 Закона № 323-ФЗ. Эта норма является специальным основанием для возложения гражданско-правовой ответственности на медицинскую организацию (больницу, родильный дом) независимо от вины конкретного врача, если действия персонала признаны ненадлежащими. Кроме того, ст. 79 того же Закона обязывает медицинские организации оказывать помощь в экстренной форме, организовывать деятельность в соответствии с порядками и стандартами, а также осуществлять страхование на случай причинения вреда пациенту. Неисполнение этих обязанностей может быть самостоятельным основанием для привлечения организации к ответственности.

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 98

1. Медицинская организация обязана: 1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; 2.1) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи; 10) осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 79

Для уголовно-правовой квалификации действий медицинского персонала применимы ст. 118 и ст. 293 УК РФ. Ст. 118 УК РФ устанавливает ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, в том числе вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2). Линейный перелом теменной кости, если он повлёк тяжкий вред здоровью (оценку даёт судебно-медицинская экспертиза), может быть квалифицирован по этой статье, если будет установлено, что врач, накладывая щипцы, действовал небрежно (не учёл обвитие пуповиной, применил чрезмерную силу). Ст. 293 УК РФ (халатность) предусматривает ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом (в данном случае врачом или заведующим отделением) своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло тяжкий вред здоровью. Разница между этими составами – в субъекте: ст. 118 УК РФ может быть вменена любому медицинскому работнику, а ст. 293 УК РФ – только должностному лицу (что требует дополнительной оценки организационно-распорядительных функций). В любом случае, для привлечения к уголовной ответственности необходимо доказать причинно-следственную связь между действиями (бездействием) и вредом, а также отсутствие умысла на причинение вреда (неосторожная форма вины).

1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности - наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев. 2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до т
   — Уголовный кодекс Российской Федерации, ст. 118

Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, - наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей... 2. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, - наказывается принудительными работами на срок до пяти лет... либо лишением свободы на срок до пяти лет...
— Уголовный кодекс Российской Федерации, ст. 293

В сфере доказывания ключевое значение имеют нормы Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ) и Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ). В гражданском процессе, согласно ст. 55 ГПК РФ, одним из основных средств доказывания являются заключения экспертов. Для установления факта нарушения стандартов оказания помощи, причины травмы (перелома теменной кости) и наличия причинно-следственной связи с действиями врачей необходимо назначение судебно-медицинской экспертизы, что прямо предусмотрено ст. 79 ГПК РФ. Экспертиза может быть назначена судом по ходатайству сторон или по собственной инициативе. Ст. 86 ГПК РФ определяет требования к заключению эксперта, которое должно содержать подробное описание исследования и ответы на поставленные вопросы. При этом бремя доказывания, по общему правилу, лежит на истце (ст. 56 ГПК РФ), однако в медицинских спорах сформировалась практика перераспределения бремени: на ответчика (медицинскую организацию) возлагается обязанность доказать, что вред причинён не по её вине (презумпция вины причинителя вреда, установленная ст. 1064 ГК РФ, хотя её текст не приведён в контексте, но является общепризнанной). В уголовном процессе ст. 73 УПК РФ также устанавливает, что событие преступления, виновность лица, форма вины и характер вреда подлежат обязательному доказыванию. Порядок назначения судебной экспертизы регламентирован ст. 195 УПК РФ, согласно которой следователь выносит постановление, где указывает основания, вопросы и материалы. Таким образом, для установления всех юридически значимых обстоятельств требуется проведение судебно-медицинской экспертизы как в рамках гражданского, так и в рамках уголовного процесса.

1. Доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из ... заключений экспертов.
   — Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, ст. 55

1. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. 2. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.
   — Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, ст. 56

1. При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. 2. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом.
   — Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, ст. 79

1. Эксперт дает заключение в письменной форме. 2. Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.
   — Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, ст. 86

1. При производстве по уголовному делу подлежат доказыванию: 1) событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления); 2) виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы; 4) характер и размер вреда, причиненного преступлением;
   — Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, ст. 73

1. Признав необходимым назначение судебной экспертизы, следователь выносит об этом постановление, а в случаях, предусмотренных пунктом 3 части второй статьи 29 настоящего Кодекса, возбуждает перед судом ходатайство, в котором указываются: 1) основания назначения судебной экспертизы; 2) фамилия, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза; 3) вопросы, поставленные перед экспертом; 4) материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. 2. Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями.
   — Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, ст. 195

Специальные нормы о проведении судебно-медицинской экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи содержатся в Законе № 323-ФЗ. Ст. 62 устанавливает, что судебно-медицинская экспертиза проводится в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, в том числе для определения степени тяжести вреда. Ст. 64 регламентирует экспертизу качества медицинской помощи, которая проводится для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности, правильности выбора методов лечения и степени достижения запланированного результата. Именно в рамках такой экспертизы будет установлено, соответствовали ли действия врачей клиническим рекомендациям при обвитии пуповиной и остановке родовой деятельности. Ст. 58 (медицинская экспертиза) также указывает на возможность установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья – это напрямую относится к вопросу о связи между наложением щипцов и переломом теменной кости.

1. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности. 2. Порядок проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз и порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 62

1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 64

1. Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. ... 2. ... 6) экспертиза качества медицинской помощи.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 58

Отдельного внимания заслуживают нормы Гражданского кодекса РФ о сроках исковой давности. Согласно ст. 196 ГК РФ, общий срок исковой давности составляет три года со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком (ст. 200 ГК РФ, хотя её текст полностью не приведён, но это общепризнанное правило). Применительно к требованиям о возмещении вреда, причинённого жизни и здоровью, ст. 208 ГК РФ устанавливает исключение: исковая давность на такие требования не распространяется. Однако из этого правила есть ограничение: требования, предъявленные по истечении трёх лет с момента возникновения права на возмещение, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска. Таким образом, мать и ребёнок (в лице законного представителя) могут обратиться в суд за возмещением вреда, причинённого здоровью ребёнка, в любое время, но размер взыскания за прошлый период (например, расходы на лечение) будет ограничен тремя годами до подачи иска. Поскольку вред был причинён при рождении (ребёнок ещё мал), этот срок начнёт течь с момента, когда представитель узнал о нарушении (например, после получения выписки с диагнозом). Моральный вред компенсируется независимо от имущественного и также не ограничен сроком исковой давности.

1. Общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса. 2. Срок исковой давности не может превышать десять лет со дня нарушения права, для защиты которого этот срок установлен, за исключением случаев, установленных Федеральным законом от 6 марта 2006 года N 35-ФЗ "О противодействии терроризму".
   — Гражданский кодекс Российской Федерации, ст. 196

Исковая давность не распространяется на: ... требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от 6 марта 2006 года N 35-ФЗ "О противодействии терроризму";
— Гражданский кодекс Российской Федерации, ст. 208

Таким образом, весь комплекс применимых норм, от принципов охраны здоровья до специальных правил доказывания и сроков исковой давности, направлен на защиту прав пострадавшего ребёнка и его матери. Ключевое значение для установления нарушения стандартов и причинно-следственной связи будет иметь судебно-медицинская экспертиза, назначаемая в рамках гражданского или уголовного процесса, а также анализ конкретных клинических рекомендаций и порядков оказания акушерской помощи.