Сомнения пациента в точности заключения рентгенолога затрагивают сразу несколько правовых аспектов — от права на достоверную информацию до возможности привлечения врача к ответственности. Прежде всего, ключевое значение имеет принцип приоритета интересов пациента, закрепленный в ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — 323-ФЗ). Он требует, чтобы диагностика проводилась с максимальной тщательностью, а пациенту обеспечивалась защита его прав.
- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 4
Однако абстрактный принцип сам по себе не определяет, какие именно критерии точности применяются при диагностике плоскостопия и остеоартроза. Такие критерии содержатся в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи, которые в силу п. 4 ст. 10 323-ФЗ являются обязательной составляющей обеспечения качества медицинской помощи. В самой норме нет конкретных углов или степеней, но она обязывает медицинские организации применять утвержденные порядки и стандарты — в данном случае это, как правило, стандарты лучевой диагностики при продольном и поперечном плоскостопии, а также при остеоартрозе голеностопного сустава (утверждаются Минздравом). Если рентгенолог отступил от таких стандартов (например, неверно измерил угол свода стопы или не учел необходимые проекции), это может указывать на недостаток медицинской услуги.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: ... 3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; 4) применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 10
Пациент имеет полное право проверить правильность установленного диагноза. Согласно ст. 58 323-ФЗ, граждане вправе проводить независимую медицинскую экспертизу, а одним из её видов является экспертиза качества медицинской помощи. В ситуации, когда пациент сомневается в достоверности заключения рентгенолога и продолжает испытывать сильную боль, он может инициировать такую экспертизу — например, обратиться в другую медицинскую организацию для перепроверки снимков или провести независимое исследование в рамках бюро судебно-медицинской экспертизы. Это право прямо установлено законом и не требует получения какого-либо предварительного разрешения — достаточно направить соответствующее заявление.
Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
...
Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 58
При подтверждении врачебной ошибки (например, если окажется, что степень плоскостопия или остеоартроза занижена или завышена, что повлекло неверную тактику лечения и ухудшение состояния пациента), наступает гражданско-правовая ответственность. В силу ст. 1095 Гражданского кодекса РФ (часть вторая) вред, причиненный здоровью вследствие недостатков оказанной услуги (в том числе диагностической), подлежит возмещению исполнителем (медицинской организацией) независимо от вины. Здесь ключевой факт: пациент уже испытывает значительную боль при ходьбе, а обезболивающие неэффективны — это прямо указывает на ухудшение качества жизни, которое может быть следствием несвоевременного или неправильного лечения, основанного на ошибочном диагнозе.
Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина ... вследствие ... недостатков ... услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ... услуге, подлежит возмещению ... исполнителем, независимо от их вины ... Правила ... применяются лишь в случаях ... оказания услуги в потребительских целях.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ, ст. 1095
Поскольку медицинская услуга оказывается в потребительских целях (пациент получает медицинскую помощь для личных нужд), эта норма полностью применима. Ответственным лицом в данном случае будет медицинская организация, в которой работал рентгенолог (в силу ст. 1096 ГК РФ именно исполнитель услуги отвечает за вред, причиненный её недостатками).
Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).
Вред, причиненный вследствие непредоставления полной или достоверной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению лицами, указанными в пунктах 1 и 2 настоящей статьи.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ, ст. 1096
При доказанной врачебной ошибке пациент вправе требовать компенсации морального вреда. Статья 151 ГК РФ прямо допускает взыскание денежной компенсации за физические и нравственные страдания при нарушении личных неимущественных прав (в данном случае — права на охрану здоровья). Сильная боль при ходьбе, неэффективность обезболивающих, тревога из-за неопределенности диагноза — всё это образует фактические страдания, которые могут быть оценены судом. Степень вины нарушителя и индивидуальные особенности потерпевшего (например, его возраст, род занятий, необходимость постоянного передвижения) будут учитываться при определении размера компенсации.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ, ст. 151
Что касается процедуры информирования, то рентгенолог, формулируя заключение, уже предоставил часть информации о состоянии здоровья. Однако, согласно ст. 22 323-ФЗ, пациент имеет право получить информацию о результатах медицинского обследования, установленном диагнозе и прогнозе развития заболевания лично от лечащего врача в доступной форме. Если в заключении содержатся лишь цифры и констатация степеней без объяснения, что означают эти углы (156° на 17 мм и 165° на 11 мм), это может быть признаком неполного информирования. В такой ситуации пациент вправе потребовать от ортопеда, к которому его направили, разъяснения диагноза, а также ознакомления с медицинской документацией (снимками, описанием).
Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
...
Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать копии такой документации.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 22
Более того, любое медицинское вмешательство, включая назначение лечения или дополнительную диагностику, требует предварительного информированного добровольного согласия на основании полной информации. Статья 20 323-ФЗ обязывает врача разъяснить пациенту цели, методы, риски, возможные варианты и предполагаемые результаты. Если ортопед, подтвердив диагноз, предложит лечение, он должен сообщить, почему именно такой метод, какие есть альтернативы и каков прогноз без лечения. Пациент вправе отказаться от любого вмешательства или настоять на дополнительной консультации.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
Нормативных требований к точности диагностики именно плоскостопия и остеоартроза в приведенных НПА нет — они содержатся в специализированных клинических рекомендациях (например, «Плоскостопие» и «Остеоартроз»), которые утверждаются Минздравом и имеют обязательную силу в силу ст. 10 323-ФЗ. Если пациент хочет проверить, правильно ли измерены углы, следует запросить в медицинской организации копии протокола рентгенологического исследования и сопоставить их с действующими стандартами (например, с углом свода стопы более 155° для 3-й степени продольного плоскостопия). В случае несоответствия это может стать основанием для жалобы в Росздравнадзор.
Влияние диагноза на возможность получения инвалидности и социальной поддержки указанными нормами не регулируется — эти вопросы относятся к сфере законодательства о социальной защите инвалидов (Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и постановление Правительства РФ о порядке признания лица инвалидом). Однако сам по себе диагноз «плоскостопие 3 степени» и «остеоартроз 2 степени» может служить медицинским основанием для направления на медико-социальную экспертизу при наличии стойких нарушений функций (в данном случае — выраженный болевой синдром и ограничение способности к передвижению). Пациенту следует обсудить этот вопрос с ортопедом.
Ответственность ортопеда при подтверждении или опровержении диагноза напрямую из приведенных норм не вытекает, однако она косвенно следует из обязанности лечащего врача (ст. 22 и 20 323-ФЗ) корректно информировать пациента и назначать лечение на основе точного диагноза. Если ортопед усомнится в заключении рентгенолога, он обязан направить пациента на повторное исследование или консультацию к другому специалисту (например, к хирургу-ортопеду, владеющему методиками расшифровки рентгенограмм). Фактически, направление к ортопеду уже выполнено — теперь врач должен либо подтвердить диагноз, либо скорректировать его, разъяснив пациенту причины.
