Пациенту была выделена квота — целевая субсидия из бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (замена тазобедренного сустава). Однако на стадии предоперационной подготовки он испытывает страх и сомнения относительно последствий операции, вплоть до опасения полностью утратить способность ходить. Юридически значимым здесь является не сам факт выделения квоты, а комплекс правоотношений, возникающих между пациентом и медицинской организацией (исполнителем услуги), а также между пациентом и государством (в лице органа здравоохранения, выделившего квоту).
Ключевой элемент — добровольность оказания медицинской помощи. Любое медицинское вмешательство, включая плановую операцию, возможно только после получения информированного добровольного согласия пациента. Отсутствие такого согласия делает вмешательство незаконным. Врач обязан разъяснить не только цель и преимущества операции, но и все возможные риски, включая редкие осложнения и вероятные исходы (например, нарушение опороспособности). Если пациент не уверен в своём решении, он имеет полное право не давать согласие и, соответственно, отказаться от операции, даже если квота уже утверждена.
Юридически значимо также то, что квота — это не обязательство пациента, а обязательство государства оплатить лечение. Отказ от операции не влечёт административной или финансовой ответственности пациента. Однако выделенная квота имеет срочный характер (обычно ограничена определённым периодом действия), и если пациент откажется сейчас, средства могут быть перераспределены на другого нуждающегося. При этом право на повторное обращение за квотой в будущем, как правило, сохраняется, но процесс придётся начинать заново — собирать документы, проходить врачебную комиссию и ждать нового решения.
Кроме того, пациент вправе получить второе мнение (консультацию другого специалиста, в том числе из другой клиники) и запросить альтернативные варианты лечения (например, консервативную терапию или эндопротезирование другой методикой) — это часть права на выбор врача и медицинской организации. Поспешное принятие решения в состоянии страха противоречит принципу информированного добровольного согласия, так как пациент должен осознавать все "за" и "против", а для этого у него должна быть исчерпывающая информация и время на размышление.
В силу части 3 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства, в том числе от плановой операции по замене тазобедренного сустава, даже если на неё уже выделена квота. Это право является абсолютным и не зависит от стадии оказания медицинской помощи – после выделения квоты пациент в любой момент до начала вмешательства может реализовать отказ. Квота выступает механизмом финансирования, а не обязательством пациента пройти лечение. Таким образом, на первый вопрос – да, пациент вправе отказаться от операции.
- Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, установленных частью 9 настоящей статьи.
— Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
При отказе от медицинского вмешательства действует специальное правило части 4 статьи 20 того же закона: пациенту в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Поскольку отказ от операции по квоте не является отказом от медицинской помощи вообще, врач обязан предупредить, что при отказе от планового хирургического лечения может ухудшиться качество жизни, прогрессировать заболевание сустава, а также что новая квота может быть предоставлена не сразу, а по общим правилам очередности (если заболевание не угрожает жизни, экстренные показания отсутствуют). Вместе с тем прямой нормы, гарантирующей сохранение права на повторное получение квоты после отказа, в приведённом контексте нет. Однако из системного толкования статей 19 и 20 следует, что отказ не влечёт санкций, в том числе «отзыва» права на будущее обращение за квотой: право на медицинскую помощь, включая высокотехнологичную, является длящимся. Поэтому на второй вопрос можно ответить, что отказ не лишает пациента права вновь претендовать на квоту при наличии медицинских показаний, но конкретный порядок её получения регулируется подзаконными актами (например, порядком направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи), которые в данном контексте не приведены. Таким образом, последствия отказа в части сохранения очереди на квоту должны быть разъяснены врачом в рамках информирования, а сам пациент сохраняет право на повторное обращение.
- При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
— Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
Относительно обязанности врача предоставить пациенту полную информацию о рисках операции – ключевой является статья 22. В её части 1 закреплено право пациента получить в доступной форме сведения о методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах. Поскольку операция по замене тазобедренного сустава сопряжена с риском осложнений, в том числе с возможным нарушением двигательной функции (вплоть до потери способности ходить), врач обязан подробно разъяснить эти риски до получения информированного согласия. Без такого разъяснения согласие не будет считаться информированным, что может повлечь ответственность. Следовательно, на третий вопрос – да, врач обязан предоставить такую информацию в объёме, необходимом для принятия осознанного решения.
- Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 22
Право на получение второго мнения или консультации других специалистов также вытекает из норм того же закона. Согласно пункту 5 части 5 статьи 19 пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов, а пункт 1 той же части – на выбор врача и медицинской организации. Кроме того, часть 4 статьи 22 прямо предусматривает, что пациент может знакомиться с медицинской документацией и получать на её основании консультации у других специалистов. Также лечащий врач в силу части 2 статьи 70 обязан по требованию пациента приглашать для консультаций врачей-специалистов и при необходимости созывать консилиум. Таким образом, до операции пациент вправе запросить консультацию другого ортопеда или травматолога (второе мнение) и рассмотреть альтернативные методы лечения (например, консервативную терапию). Врач не вправе отказать в такой консультации. Это полностью отвечает на четвёртый вопрос.
Получение консультаций врачей-специалистов.
— Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19, ч. 5, п. 3
- Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
— Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 22
- Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона.
— Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 70
Нормы о возможности второго мнения и альтернативных методах, таким образом, прямо закреплены, и пациент может их реализовать на любом этапе до дачи согласия на операцию.
