Отступление от клинических рекомендаций — является ли это ненадлежащим качеством медицинской помощи, если врач обосновал индивидуальный подход и вред не причинен

1. Медицинская помощь организуется и оказывается: ... 3) на основе клинических рекомендаций;
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 37

Принципы охраны здоровья, закреплённые в ст. 4 этого же Закона, указывают на приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Индивидуализированный подход врача, обоснованный особенностями состояния пациента (его возрастом, сопутствующими заболеваниями, индивидуальной переносимостью), является прямой реализацией принципа приоритета интересов пациента. Если врач обосновал, что следование общей клинической рекомендации могло нанести пациенту больший вред или было нецелесообразно в конкретной клинической ситуации, то такое отступление не противоречит основным принципам охраны здоровья, а напротив — соответствует им.

Статья 4. Основные принципы охраны здоровья: ... 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 4

Статья 10 того же Закона относит к критериям доступности и качества медицинской помощи, в том числе, применение клинических рекомендаций. Однако качество медицинской помощи не исчерпывается формальным следованием рекомендациям; важнейшим элементом качества является достижение благоприятного результата и безопасность. В данной ситуации вред здоровью пациента не причинён, что является одним из индикаторов надлежащего качества. При отсутствии вреда и при наличии обоснования индивидуализации, отступление от клинических рекомендаций не может рассматриваться как нарушение критерия качества, предусмотренного данной нормой.

1. применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 10

Обязанность медицинской организации обеспечивать оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций установлена ч. 2.1 ст. 79 323-ФЗ. Эта норма адресована организации, а не непосредственно врачу, и предполагает создание условий, при которых медицинские работники могут и должны следовать рекомендациям. Однако если врач документально обосновал необходимость отступления и оно было одобрено (или не оспорено) в рамках внутреннего контроля качества, то организация считается выполнившей свою обязанность по созданию условий. В отсутствие вреда и при надлежащем обосновании действия врача не выходят за пределы профессиональной дискреции, допускаемой данной нормой.

2.1) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 79

Ответственность медицинских работников по ст. 98 323-ФЗ наступает, в частности, за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании медицинской помощи. Поскольку в описанной ситуации вред здоровью пациента не причинён, отсутствует ключевое условие для привлечения врача к гражданско-правовой ответственности по этой статье. Дисциплинарная или административная ответственность за само отступление от клинических рекомендаций без вреда возможна лишь при доказанности грубого нарушения порядка оказания помощи, но в данном случае обоснование индивидуализированного подхода и отсутствие негативных последствий свидетельствуют об отсутствии состава правонарушения.

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
   — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 98

Следует отметить, что квалификация действий врача как ненадлежащего оказания медицинской помощи (независимо от наступления вреда) может также основываться на общих нормах гражданского права об обязательствах вследствие причинения вреда (глава 59 ГК РФ) и на положениях Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Однако эти акты не входят в предоставленный блок нормативных правовых актов, поэтому их детальный анализ в настоящем разделе не проводится. Вместе с тем, исходя из принципов, закреплённых в ст. 4 и ст. 10 323-ФЗ, можно заключить, что отсутствие вреда не является единственным критерием надлежащего качества: при выявлении грубого отступления без клинического обоснования помощь может быть признана некачественной даже при отсутствии реального вреда. Но в данном случае обоснование индивидуализированного подхода и отсутствие вреда в совокупности исключают признание действий врача ненадлежащими.