Как перевести отца в реабилитационный центр на второй этап, если в городе нет реабилитации и департамент здравоохранения отказывает

Право пациента на медицинскую реабилитацию и выбор медицинской организации

Федеральный закон № 323-ФЗ прямо закрепляет право пациента на медицинскую реабилитацию и на выбор медицинской организации. Согласно пункту 5 статьи 19, пациент имеет право:

Статья 19. Право на медицинскую помощь 1. Каждый имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. 4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации. 5. Пациент имеет право на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов;
— ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ (ч. 5)

Это означает, что ваш отец имеет законное право на медицинскую реабилитацию в медицинских организациях, и право выбора медицинской организации. Реабилитация является видом медицинской помощи (ст. 40 ч. 1 ФЗ-323), поэтому она должна оказываться в рамках программы государственных гарантий бесплатно.

Порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— ст. 40 ч. 5 ФЗ № 323-ФЗ

Именно на основании этой нормы Минздравом России утверждён Порядок организации медицинской реабилитации взрослых (Приказ № 788н от 31.07.2020), который устанавливает этапность реабилитации и порядок направления между этапами.

Право на выбор медицинской организации для специализированной помощи (реабилитация — специализированная помощь) реализуется по направлению лечащего врача:

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. 6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 7.
— ст. 21 ч. 4 ФЗ № 323-ФЗ

Что касается федеральных медицинских организаций (за пределами субъекта РФ):

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. 8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьей 25 настоящего Федерального закона, а также с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 28 марта 1998 года № 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе". (В редакции Федерального закона от 30.04.2021 № 131-ФЗ) 8 1 .
— ст. 21 ч. 6 ФЗ № 323-ФЗ

Вывод: Ваш отец имеет право на медицинскую реабилитацию как вид специализированной медицинской помощи, включая выбор федерального реабилитационного центра. Для плановой специализированной помощи (2-й этап реабилитации) выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. При выборе центра за пределами субъекта РФ действует порядок, установленный Минздравом РФ (Приказ № 1342н от 21.12.2012). Рекомендация в выписке о 2-м этапе реабилитации является основанием для такого направления — лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора и выдать соответствующее направление.

Порядок направления на 2-й этап медицинской реабилитации

Порядок организации медицинской реабилитации взрослых утверждён Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н. В силу ст. 40 ч. 5 ФЗ-323 именно этот приказ определяет, как организуется медицинская реабилитация. Приказ № 788н устанавливает три этапа реабилитации:

• 1-й этап — в отделении реанимации и интенсивной терапии или в профильном отделении медицинской организации по профилю основного заболевания (в острый период);
• 2-й этап — в стационарных условиях в специализированных реабилитационных отделениях или центрах (ранний восстановительный период);
• 3-й этап — в амбулаторных условиях, дневном стационаре или санаторно-курортных организациях.

Согласно данному Порядку, перевод на следующий этап реабилитации осуществляется при наличии медицинских показаний, установленных лечащим врачом или врачебной комиссией. Врачебная комиссия (ВК) медицинской организации, в которой находится пациент, определяет дальнейшую маршрутизацию.

В вашей ситуации в выписке зафиксирована рекомендация 2-го этапа реабилитации. Это означает, что врачи, проводившие 1-й этап, подтвердили наличие показаний для продолжения реабилитации. Районная больница, куда пациента перевели в реанимацию, не вправе игнорировать эту рекомендацию — она должна либо организовать перевод в реабилитационное отделение/центр, либо обосновать медицинские противопоказания для такого перевода. При этом нахождение пациента в реанимации само по себе не исключает реабилитационных мероприятий — первый этап реабилитации как раз и начинается в ОРИТ.

Вывод: При наличии рекомендации 2-го этапа реабилитации в выписке врачебная комиссия районной больницы (либо лечащий врач) обязана рассмотреть вопрос о направлении пациента на 2-й этап, а при невозможности — выдать мотивированное заключение о противопоказаниях. Если показаний к реабилитации нет по медицинским причинам (тяжёлое состояние, не позволяющее проводить реабилитационные мероприятия), медорганизация обязана дать письменное обоснование. Отказ по мотиву «нет мест» или «центр принимает только через 3 месяца» не является законным основанием — в таком случае вопрос должен решаться через орган управления здравоохранением субъекта РФ, который обязан найти альтернативную организацию для реабилитации.

Представительство интересов пациента и полномочия заявителя

Департамент здравоохранения сослался на то, что вы не являетесь законным представителем. Это критический момент, который необходимо разрешить. Закон выделяет два варианта представительства.

Первый вариант — если отец дееспособен: Для представления интересов дееспособного гражданина в отношениях с медицинскими организациями и органами власти достаточно доверенности, выданной отцом на ваше имя:

соответствии с пунктом 1 статьи 182 ГК РФ сделка, совершенная одним лицом (представителем) от имени другого лица (представляемого) в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, непосредственно создает, изменяет и прекращает гражданские права и обязанности представляемого. В силу пункта 1 статьи 185 ГК РФ доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу или другим лицам для представительства перед третьими лицами. При таких обстоятельствах взыскание штрафа не зависит от того, обратился в страховую компанию с заявлением о страховой выплате сам выгодоприобретатель либо его представитель по доверенности, удостоверенной в соответствии с действующим законодательством. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 28 апреля 2015 г. № 43-КГ15-1
— п. 1 ст. 182, п. 1 ст. 185 ГК РФ (по Обзору ВС от 27.12.2017)

Статья 41. Патронаж над совершеннолетними дееспособными гражданами 1. Над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, может быть установлен патронаж. 2. В течение месяца со дня выявления совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, ему назначается органом опеки и попечительства помощник. Помощник может быть назначен с его согласия в письменной форме, а также с согласия в письменной форме гражданина, над которым устанавливается патронаж. Работник организации, осуществляющей социальное обслуживание совершеннолетнего дееспособного гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа, не может быть назначен помощником такого гражданина. 3. Помощник совершеннолетнего дееспособного гражданина совершает действия в интересах гражданина, находящегося под патронажем, на основании заключаемых с этим лицом договора поручения, договора доверительного управления имуществом или иного договора. 4.
— ст. 41 ГК РФ

Отец, даже находясь в реанимации, может оформить доверенность. Согласно ст. 41 ГК, если отец по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять свои права, над ним может быть установлен патронаж — орган опеки и попечительства назначает помощника, который действует на основании договора поручения или иного договора с подопечным. Это возможно, если отец дееспособен, но временно не может защищать свои права (п. 1 ст. 41 ГК).

Второй вариант — если отец признан недееспособным: Законным представителем является опекун, назначенный органом опеки и попечительства. Именно опекун даёт информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство:

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). 3.
— ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ (части 1, 2)

Для срочного решения вопроса: доверенность может быть удостоверена нотариусом, а при невозможности — руководителем медицинской организации, где находится пациент (ст. 185.1 ГК РФ: к нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются доверенности лиц, находящихся на излечении в госпиталях, удостоверенные начальником такого госпиталя, его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии — старшим или дежурным врачом).

Вывод: Отказ департамента по мотиву «вы не законный представитель» преодолим. Если отец дееспособен — оформите доверенность (через нотариуса или через руководителя больницы). Если отец признан недееспособным — необходимо оформить опекунство в органе опеки и попечительства. Если вопрос срочный и отец в реанимации не может выразить волю, можно инициировать установление патронажа (ст. 41 ГК) — орган опеки обязан в течение месяца назначить помощника. После оформления представительства вы сможете полноценно взаимодействовать с департаментом здравоохранения и медицинскими организациями, давать согласие на медицинские вмешательства и обжаловать отказы.

Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи и обжалование

Отказ департамента здравоохранения и районной больницы в переводе на 2-й этап реабилитации при наличии медицинских показаний является незаконным. Прямой запрет установлен в статье 11 ФЗ-323:

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
— ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ

Медицинская реабилитация входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания помощи — отказ в ней является прямым нарушением части 1 статьи 11 ФЗ-323.

Административный порядок обжалования. Вы имеете право обратиться с жалобой:

• в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) — на действия/бездействие медицинских организаций и органов управления здравоохранением;
• в прокуратуру — по факту нарушения права на медицинскую помощь;
• в Минздрав РФ — если вопрос касается федерального реабилитационного центра (федеральные центры подведомственны Минздраву РФ, а не региональному департаменту).

Судебный порядок оспаривания. Если административный порядок не дал результата, действия (бездействие) департамента здравоохранения и/или медицинской организации оспариваются в суде по правилам КАС РФ:

218 КАС РФ гражданин и иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностного лица, государственного или муниципального служащего, если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности. В силу ч. 1 ст. 219 КАС РФ административное исковое заявление может быть подано в суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации, иному лицу стало известно о нарушении их прав, свобод и законных интересов. При этом согласно ч. 3 ст. 92 КАС РФ течение процессуального срока, исчисляемого годами, месяцами или днями, начинается на следующий день после даты или наступления события, которыми определено его начало. В суде установлено, что событием, послужившим поводом для обращения в гарнизонный военный суд и с которым Ф. связывает нарушение своих прав, является оставление жилищным органом в 2019 году без реализации представленных командованием по его рапорту от 29 января 2018 г. документов об изменении даты его включения в реестр участников НИС. В этой связи в административном исковом заявлении Ф.
— ст. 218 КАС РФ (по Обзору ВС от 16.02.2022)

Таким образом, административный иск подаётся в районный суд по месту нахождения ответчика (департамента/больницы) либо по месту жительства истца. Срок — 3 месяца со дня, когда вам стало известно о нарушении права (получение ответа департамента об отказе).

Вывод: Отказ районной больницы и департамента в переводе отца на 2-й этап реабилитации при наличии медицинских показаний незаконен. Обжалуйте его: сначала — жалоба в Росздравнадзор и прокуратуру (одновременно), копию — в Минздрав РФ. Если ответы отрицательные или отсутствуют в течение 30 дней — подавайте административный иск в районный суд об оспаривании бездействия. Отказ департамента по мотиву «не нам решать» или «вы не законный представитель» не освобождает орган власти от обязанности рассмотреть обращение по существу. После оформления представительства направьте повторное обращение в департамент и одновременно — жалобу в Росздравнадзор.

Гражданско-правовые последствия и ответственность за отказ в медицинской помощи

За нарушение права пациента на медицинскую реабилитацию закон предусматривает ответственность медицинских организаций (ч. 3 ст. 11 ФЗ-323). При задержке или отказе в оказании реабилитационной помощи, повлёкшей ухудшение состояния здоровья пациента, наступает гражданско-правовая ответственность:

• Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причинённый личности гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Медицинская организация, не обеспечившая своевременную реабилитацию, может быть привлечена к возмещению вреда здоровью.
• Согласно ст. 1084 ГК РФ вред, причинённый жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств (включая обязательства по оказанию медицинской помощи), возмещается по правилам главы 59 ГК РФ, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
• В соответствии со ст. 151 и ст. 1101 ГК РФ пациент вправе требовать компенсации морального вреда за физические и нравственные страдания, вызванные отказом в медицинской помощи.

Кроме того, неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать, если это повлекло причинение вреда здоровью, может повлечь уголовную ответственность по ст. 124 УК РФ. Должностные лица департамента здравоохранения и медицинской организации могут быть привлечены к административной ответственности за нарушение законодательства об охране здоровья (ст. 6.3, 6.30 КоАП РФ).

Вывод: Задержка в переводе на 2-й этап реабилитации при наличии показаний может повлечь возмещение вреда здоровью и компенсацию морального вреда за счёт медицинской организации/органа управления здравоохранением. Фиксация ухудшения состояния в медицинской документации — важнейшее доказательство в будущем споре. Рекомендуется параллельно с обжалованием фиксировать все отказы письменно, требовать внесения в медицинскую карту записей о состоянии здоровья и о факте отказа в направлении на реабилитацию. При наступлении неблагоприятных последствий истец вправе требовать полного возмещения вреда здоровью и морального вреда в судебном порядке по правилам ГК РФ.