Отказалась от НСУ, а в поликлинике перестали выдавать инсулин: правомерно ли это?

Является ли отказ поликлиники в выдаче инсулина после отказа тёти от НСУ правомерным?

Нет, отказ поликлиники неправомерен. Право инвалида II группы на бесплатное обеспечение инсулином основано не только (и не столько) на наборе социальных услуг (НСУ) по ФЗ № 178-ФЗ, но и на самостоятельном основании — Постановлении Правительства РФ № 890 от 30.07.1994, которое действует независимо от отказа от НСУ. Это два разных правовых механизма.

Механизм НСУ (ФЗ № 178-ФЗ): в состав набора социальных услуг входит лекарственное обеспечение по рецептам:

1. В состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6 1 настоящего Федерального закона, набора социальных услуг включаются следующие социальные услуги: 1) обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов
   — п. 1 ч. 1 ст. 6.2 ФЗ № 178-ФЗ

Отказ от НСУ (или от отдельной социальной услуги — лекарственного обеспечения) влечёт утрату права на получение лекарств именно по этому основанию и взамен предоставляется денежная компенсация в составе ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ). Это прямо закреплено в ст. 6.3:

Допускается отказ от получения набора социальных услуг полностью, отказ от получения одной из социальных услуг, предусмотренных пунктами 1, 1 1 и 2 части 1 статьи 6 2 настоящего Федерального закона, и отказ от получения двух любых социальных услуг, предусмотренных пунктами 1, 1 1 и 2 части 1 статьи 6 2 настоящего Федерального закона. (В редакции Федерального закона от 08.12.2010 № 345-ФЗ) 4. Гражданин может до 1 октября текущего года подать заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления, и по 31 декабря года, в котором гражданин обратится с заявлением о возобновлении предоставления ему набора социальных услуг (социальной услуги). Заявление о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи заявления.
— ст. 6.3 ФЗ № 178-ФЗ, п. 3

Гражданин может до 1 октября текущего года подать заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления, и по 31 декабря года, в котором гражданин обратится с заявлением о возобновлении предоставления ему набора социальных услуг (социальной услуги). Заявление о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи заявления.
— ст. 6.3 ФЗ № 178-ФЗ, п. 4

Таким образом, отказавшись от лекарственной составляющей НСУ, тётя получает денежную прибавку к ЕДВ вместо натуральной формы обеспечения лекарствами по линии НСУ. Поликлиника, по-видимому, ориентируется именно на этот механизм и ошибочно полагает, что других оснований для бесплатного получения инсулина нет.

Механизм ПП РФ № 890 — самостоятельное основание: пункт 3 Постановления утверждает Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства отпускаются по рецептам врачей бесплатно:

1. Утвердить Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, согласно приложению № 1, и Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой, согласно приложению № 2.
   — п. 3 ПП РФ № 890 от 30.07.1994

В Приложении № 1 к этому Постановлению прямо указана категория «Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет», которым положены все лекарственные средства:

Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет все лекарственные средства, средства медицинской реабилитации, калоприемники, мочеприемники и перевязочные материалы (по медицинским показаниям)
— Приложение № 1 к ПП РФ № 890 от 30.07.1994, п. 8

Ключевой юридически значимый факт: инсулин является жизненно необходимым и важнейшим лекарственным препаратом (ЖНВЛП). Для неработающего инвалида II группы формулировка «все лекарственные средства» означает, что любой назначенный врачом препарат, включая инсулин, подлежит бесплатному отпуску по рецепту. Обязанность субъектов РФ обеспечивать оплату таких лекарств закреплена в пункте 4 ПП № 890:

своевременно обеспечивать оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых в установленном порядке населению по рецептам врачей бесплатно или со скидкой; устанавливать для организаций аптечной сети независимо от организационно-правовой формы размеры торговых надбавок на лекарственные средства и изделия медицинского назначения отечественного производства к ценам изготовителя при прямых поставках этой продукции в розничную аптечную сеть и к ценам оптового поставщика (посредника), закупившего эту продукцию непосредственно у отечественного изготовителя; на лекарственные средства и изделия медицинского назначения импортного производства - к ценам поставщика-импортера; на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, закупаемые по государственному заказу на конкурсной основе в порядке, предусмотренном Положением об организации закупки товаров, работ и услуг для государственных нужд, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 8 апреля 1997 г. № 305 "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 15, ст. 1756), - к ценам поставщика, выигравшего конкурс ; (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 03.08.1998 № 882 ;
— п. 4 ПП РФ № 890 от 30.07.1994

Вывод: ПП РФ № 890 и ФЗ № 178-ФЗ — это два независимых правовых режима. Отказ от НСУ прекращает обеспечение лекарствами только по первому из них, но никак не затрагивает право на бесплатное получение инсулина по ПП № 890 как неработающему инвалиду II группы. Действия медучреждения по отказу в выдаче инсулина со ссылкой на отказ от НСУ являются незаконными.

Важная развилка: если тётя является работающим инвалидом II группы, то в категорию «все лекарственные средства» по ПП № 890 она не попадает, однако сахарный диабет как заболевание входит в категории заболеваний Приложения № 1 ПП № 890, при амбулаторном лечении которых инсулин отпускается бесплатно независимо от НСУ. В этом случае основание — «категория заболевания», а не «категория населения».

Каковы правовые гарантии права на бесплатное получение лекарств по ПП № 890 и принципы охраны здоровья?

Право тёти на бесплатное получение инсулина закреплено не только в ПП № 890, но и в базовых нормах Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Каждому гарантируется медицинская помощь в гарантированном объёме без взимания платы:

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования
— ч. 2 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Одним из основных принципов охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи:

1. недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны. Статья 5. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий 1. Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. 2. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. 3. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи 1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: 1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; 2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; 3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
   — п. 7 ст. 4 ФЗ № 323-ФЗ

Отказ в бесплатном обеспечении инсулином при наличии у инвалида II группы рецепта врача и установленного диагноза «сахарный диабет» нарушает этот принцип. Обеспечение жизненно необходимыми лекарственными препаратами является неотъемлемой частью медицинской помощи в гарантированном объёме — инсулин входит в перечень ЖНВЛП и без него наступает угроза жизни пациента.

Конституционная гарантия социального обеспечения при инвалидности (ст. 39 Конституции РФ) также подкрепляет право на бесплатное лекарственное обеспечение как форму государственной социальной поддержки инвалидов.

Вывод: отказ в бесплатном отпуске инсулина инвалиду II группы нарушает одновременно: (1) принцип недопустимости отказа в медицинской помощи (п. 7 ст. 4 ФЗ № 323-ФЗ); (2) право на медицинскую помощь в гарантированном объёме (ч. 2 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ); (3) прямое предписание ПП РФ № 890; (4) конституционное право на социальное обеспечение при инвалидности.

Куда и в каком порядке обжаловать отказ поликлиники?

Защита прав возможна в административном и судебном порядке. Рекомендуется следующий алгоритм:

Шаг 1. Письменное обращение к главному врачу поликлиники. Направьте заявление с требованием возобновить выдачу инсулина со ссылкой на ПП РФ № 890 (приложение № 1 — неработающие инвалиды II группы), ст. 4 и ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ. Укажите, что отказ от НСУ не отменяет действие ПП № 890. Срок ответа — 30 дней (ст. 12 ФЗ № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

Шаг 2. Обращение в Росздравнадзор. Территориальный орган Росздравнадзора осуществляет контроль за деятельностью медицинских организаций и вправе вынести предписание об устранении нарушений. Жалоба подаётся в свободной форме с приложением письменного отказа поликлиники (если есть).

Шаг 3. Обращение в прокуратуру. Прокурор вправе внести представление об устранении нарушений закона и возбудить дело об административном правонарушении.

Шаг 4. Судебное обжалование. Бездействие или решение медицинской организации, выразившееся в отказе от обеспечения лекарственным препаратом, может быть оспорено в суде в порядке административного судопроизводства (ст. 218 КАС РФ). Административный иск подаётся в районный суд по месту нахождения ответчика либо по месту жительства истца. Срок подачи — 3 месяца со дня, когда стало известно о нарушении права (ч. 1 ст. 219 КАС РФ).

Ответственность медучреждения — ст. 6.30 КоАП РФ:

Невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц
— ст. 6.30 КоАП РФ, п. 1

Хотя ст. 6.30 КоАП РФ касается именно невыполнения обязанности об информировании, сами действия по отказу в бесплатном обеспечении лекарствами также могут быть квалифицированы как нарушение лицензионных требований или как нарушение прав граждан на медицинскую помощь — в этом случае Росздравнадзор вправе применить меры административного воздействия.

Вывод: первично — заявление главврачу поликлиники с прямыми ссылками на ПП № 890 и ФЗ № 323-ФЗ. При отказе или игнорировании — жалоба в Росздравнадзор и прокуратуру с последующим административным иском в районный суд в порядке КАС РФ. Срок на обжалование — 3 месяца с момента отказа.

Возможно ли возмещение расходов на самостоятельно купленный инсулин и компенсация морального вреда?

Да. Если тётя вынуждена приобретать инсулин за собственный счёт из-за неправомерного отказа поликлиники, понесённые расходы подлежат возмещению в полном объёме.

Общие основания ответственности за причинение вреда:

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. (В редакции Федерального закона от 28.11.2011 № 337-ФЗ) 2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. 3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
— ст. 1064 ГК РФ, п. 1

Неправомерный отказ в обеспечении жизненно необходимым препаратом, повлёкший вынужденные расходы гражданина на его приобретение, является основанием для взыскания убытков в размере стоимости самостоятельно купленного инсулина. К причинённому вреду (убыткам) относится не только стоимость препарата, но и иные связанные расходы (транспортные, почтовые и т.п.).

Кроме того, пациент имеет право на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи:

1. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 11) допуск к нему священнослужителей централизованных религиозных организаций и религиозных организаций, входящих в их структуру , а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации , с соблюдением общих требований, установленных в соответствии с пунктом 19 2 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона . (В редакции Федерального закона от 08.08.2024 № 290-ФЗ) Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2.
   — п. 9 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Помимо возмещения имущественного вреда (расходов на покупку инсулина), тётя вправе требовать компенсации морального вреда. Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Необходимость самостоятельно искать средства на жизненно необходимый препарат, переживания о риске для здоровья и жизни — всё это составляет нравственные страдания, подлежащие компенсации.

Порядок взыскания:

1. Сохраняйте все чеки/квитанции на покупку инсулина.
2. Направьте в поликлинику (и/или региональный Минздрав) досудебную претензию с требованием возместить расходы.
3. При отказе — подайте иск в районный суд (гражданское судопроизводство по ГПК РФ) о взыскании убытков и компенсации морального вреда. Размер компенсации морального вреда определяется судом с учётом степени страданий и вины нарушителя.

Также параллельно можно обратиться в территориальный орган Росздравнадзора — он вправе выдать предписание об устранении нарушений, что зафиксирует факт незаконного отказа.

Вывод: расходы на самостоятельно приобретённый инсулин подлежат взысканию с виновного лица (медучреждения) в полном объёме по ст. 1064 ГК РФ. Также возможно требование компенсации морального вреда по ст. 151 ГК РФ. Для этого необходимо сохранять документы о покупке, направить досудебную претензию и при необходимости обратиться в суд.

Можно ли возобновить получение НСУ в натуральной форме?

Да. Если тётя решит восстановить получение набора социальных услуг (включая лекарственное обеспечение по линии НСУ), она вправе это сделать.

Согласно ранее процитированной ст. 6.3 ФЗ № 178-ФЗ, заявление о возобновлении предоставления НСУ подаётся до 1 октября текущего года — и тогда НСУ будет предоставляться с 1 января следующего года. Заявление подаётся в территориальный орган Социального фонда России (СФР), осуществляющий ей ежемесячную денежную выплату, либо через МФЦ, либо через портал «Госуслуги».

Важно: возобновление НСУ в части лекарственного обеспечения не является необходимым условием для получения инсулина по ПП № 890 — это два независимых механизма. Однако восстановление НСУ может быть полезным в ситуации, если в вашем регионе возникнут трудности с реализацией права именно по ПП № 890 (например, со ссылкой на недостаток регионального финансирования) — тогда можно опереться на федеральное финансирование НСУ.

Вывод: возобновление НСУ возможно с 1 января следующего года при подаче заявления до 1 октября текущего года. Однако это дополнительная опция, а не обязательное условие для получения инсулина — основное право обеспечено ПП № 890 независимо от НСУ.