Отказали в биопсии и лечении из-за возраста и сердечной недостаточности: что делать, как добиться назначения лечения

Правомерен ли отказ в биопсии «по медицинским показаниям» и что он влечёт

Ключевой принцип — недопустимость отказа в медицинской помощи при её оказании по программе госгарантий:

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
— ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ

Это означает: отказ в диагностическом вмешательстве (биопсия — это медицинское вмешательство, направленное на распознавание состояния, то есть диагностика) в медорганизации, работающей по ОМС, сам по себе недопустим, если биопсия входит в гарантированный объём помощи. Возраст (70 лет) и сам факт наличия сопутствующего заболевания (сердечная недостаточность) не являются законным основанием для отказа — государство гарантирует охрану здоровья независимо от возраста и наличия заболеваний (ст. 5 ФЗ № 323-ФЗ).

При этом здесь есть реальная медицинская развилка, которую праву нужно очертить, а не обойти. Противопоказания к конкретной диагностической манипуляции (риск для жизни при декомпенсированной сердечной недостаточности) — это законное медицинское основание НЕ делать именно данную манипуляцию, но не основание прекратить всякую диагностику и лечение. Решение о противопоказаниях принимается не единолично и не «по устному указанию», а коллегиально, с фиксацией в документации:

Статья 48. Врачебная комиссия и консилиум врачей 1. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. 2. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. 3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 4.
— ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ

Из этого следует: отказ «по медицинским показаниям» законен ТОЛЬКО если он оформлен протоколом врачебной комиссии/консилиума, внесён в медицинскую документацию, и в протоколе указаны конкретные противопоказания и предложенные альтернативные методы верификации диагноза. Если же отказ носит устный характер и в выписке лишь упомянуты «возраст и сердечная недостаточность» без протокола консилиума и без альтернатив — это не «медицинские показания», а необоснованный отказ в диагностике, что прямо нарушает ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ.

Вывод по вопросу: отказ в биопсии правомерен только при оформленном протоколе врачебной комиссии/консилиума с указанием конкретных противопоказаний и обязательным предложением альтернативной диагностики; простое упоминание возраста и сердечной недостаточности в выписке без такого протокола правового основания для отказа не создаёт.

Право матери на информацию, второе мнение и выбор другой медорганизации

Первое, что нужно сделать, — получить полную информацию и документальное оформление отказа:

Статья 22. Информация о состоянии здоровья 1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи
— ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

Мама (или вы как её представитель) вправе получить исчерпывающие сведения: почему отказано, какие именно противопоказания, каковы риски и есть ли альтернативы. Дочь вправе знакомиться с медицинской документацией при наличии письменного согласия матери на разглашение врачебной тайны (ч. 4 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ).

Право на лечение и диагностику не «привязано» к одному врачу и одной больнице:

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий
— ч. 4 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

Поскольку у матери есть показания к специализированной (онкологической) помощи, лечащий врач обязан проинформировать о возможности выбора другой медицинской организации, оказывающей помощь по этому профилю, — именно так и реализуется право на «второе мнение».

Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов
— ч. 2 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

Мама и вы вправе требовать от лечащего врача приглашения врачей-специалистов для консультаций и созыва консилиума. Если лечащий врач «настаивает» на биопсии, а больница отказывает, — формально это внутреннее противоречие, которое должен разрешить консилиум, а не молчаливый отказ.

Вывод по вопросу: мать вправе получить полную информацию и мотивировку отказа, требовать консилиум и консультации специалистов, и реализовать право на выбор другой медицинской организации по профилю (онкодиспансер) — отказ в биопсии в одной больнице не блокирует получение диагностики и лечения в другой.

Обязанность направить на взятие биопсийного материала при подозрении на онкологию

Если у матери подозревается злокачественное новообразование (а назначение биопсии указывает именно на это), действует специальный порядок, прямо обязывающий организовать биопсию, а при невозможности — направить пациента в онкодиспансер:

в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биологического материала для цитологического исследования и (или) биопсийного (операционного) материала и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) в соответствии с правилами проведения патолого-анатомических исследований 2 и (или) клинико-диагностическую лабораторию (отдел, отделение) в соответствии с правилами проведения лабораторных исследований 2 , а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. (В редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.01.2022 № 21н) В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет), биопсийного (операционного) материала, или проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу), медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. 10. Особое мнение участника консилиума: ______________________ __________________________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника _______________________________, должность участника ______________________________________________________. 10.
— п. 10 Порядка, утв. приказом Минздрава № 116н

Ключевое для вашей ситуации — второй абзац пункта: если в медорганизации (ЦАОП/первичный онкокабинет) НЕВОЗМОЖНО взять биопсийный материал или провести диагностику, пациента ОБЯЗАНЫ направить в онкологический диспансер (онкологическую больницу). То есть «нельзя у нас сделать» по закону превращается не в отказ в лечении, а в обязанность направить в специализированное учреждение.

Специальная норма онкологического порядка конкретизирует общее правило ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ: при подозрении на рак отказ ограничиться «у нас нельзя по показаниям, возраст и сердце» неправомерен — врач обязан либо организовать взятие материала, либо оформить направление в онкодиспансер.

Вывод по вопросу: при подозрении на злокачественное новообразование медицинская организация обязана в течение одного дня организовать взятие биопсийного материала, а при невозможности — направить мать в онкологический диспансер; отказ без оформленного направления в специализированное учреждение нарушает Порядок оказания помощи при онкологических заболеваниях.

Куда и как жаловаться: страховая компания по ОМС, внутренний контроль, надзор, суд

Первый и самый быстрый рычаг — страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС (её название написано в полисе). Она обязана провести экспертизу качества медицинской помощи:

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата
— ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64
— ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ «Об ОМС»

Жалоба в страховую компанию запускает целевую экспертизу качества медпомощи — проверку своевременности и правильности выбора методов диагностики и лечения, то есть как раз правомерности отказа в биопсии и непроведения лечения. Заявляйте это письменно (лично под отметку о приёме или заказным письмом с описью).

Параллельно — жалоба главному врачу как заявление о внутреннем контроле качества и безопасности меддеятельности (это фиксирует факт и даёт шанс решить вопрос быстрее):

Статья 90. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
— ст. 90 ФЗ № 323-ФЗ

Второй контур — жалоба в орган управления здравоохранением субъекта РФ (региональный минздрав) и в территориальный орган Росздравнадзора (ведомственный контроль качества и безопасности — ст. 88–89 ФЗ № 323-ФЗ), а также в территориальный фонд ОМС. Если жалобы не дают результата или состояние матери ухудшается — обращение в прокуратуру (надзор за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья) и в суд в порядке, предусмотренном КАС РФ (оспаривание незаконного бездействия медорганизации, понуждение к направлению на диагностику/лечение).

Поскольку лечения нет, а «маме хуже с каждым днём», важно зафиксировать это во времени: чем дольше тянется отказ и чем тяжелее последствия, тем острее ставится вопрос об ответственности — вплоть до уголовной за неоказание помощи (см. следующий блок).

Вывод по вопросу: жаловаться следует письменно и параллельно: (1) в страховую компанию по ОМС — с требованием целевой экспертизы качества медпомощи; (2) главному врачу — с требованием внутреннего контроля и протокола консилиума; (3) в региональный минздрав и Росздравнадзор; при неэффективности и ухудшении состояния — прокуратура и суд по правилам КАС РФ.

Ответственность медорганизации и возмещение вреда при отказе в помощи

За нарушение прав в сфере охраны здоровья и причинение вреда здоровью медорганизация несёт ответственность, а вред возмещается:

Статья 98. Ответственность в сфере охраны здоровья 1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации. 2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. 4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Глава 14. Заключительные положения
— ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ

Если из-за необоснованного отказа в биопсии и лечения здоровью матери будет нанесён вред, медорганизация обязана возместить его в полном объёме (включая расходы на лечение, утраченный заработок), а также компенсировать моральный вред (ст. 1064, 1085, 151, 1101 ГК РФ).

Параллельно возможна уголовная ответственность медработника за неоказание помощи без уважительных причин:

Статья 124. Неоказание помощи больному 1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. (В редакции федеральных законов от 08.12.2003 № 162-ФЗ; от 06.05.2010 № 81-ФЗ; от 07.03.2011 № 26-ФЗ; от 07.12.2011 № 420-ФЗ) 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (В редакции Федерального закона от 07.12.2011 № 420-ФЗ)
— ст. 124 УК РФ

Важно разделять: если отказ в биопсии вызван документально подтверждёнными противопоказаниями, оформленными протоколом консилиума, а пациенту предложены альтернативы и выдано направление в онкодиспансер, — это «уважительная причина», и состава ст. 124 УК РФ нет. Если же отказ ничем не мотивирован либо мотивирован устно (возраст + сердце без протокола), а лечение не назначено и состояние ухудшается, — такие действия охватываются диспозицией ст. 124 УК РФ и влекут как уголовную, так и гражданско-правовую ответственность.

Вывод по вопросу: необоснованный отказ в биопсии и лечении влечёт для медорганизации обязанность возместить вред здоровью и компенсировать моральный вред, а для медработника — уголовную ответственность по ст. 124 УК РФ при условии отсутствия уважительных причин и наступления вреда средней тяжести, тяжкого или смерти; документально оформленный отказ консилиумом с альтернативами такую ответственность исключает.

Развилка по неизвестным фактам: онкология или иное заболевание, и кто даёт согласие

Ответ существенно зависит от двух обстоятельств, которые не названы в вопросе.

Ветка А — подозрение на злокачественное новообразование. Тогда действует приказ Минздрава № 116н: отказ в биопсии вопреки п. 10 (не организовано взятие материала и не выдано направление в онкодиспансер) — грубое нарушение порядка, и жалоба в страховую/Росздравнадзор почти гарантированно даст результат. Требуйте именно направления в онкодиспансер — это ваша законная точка входа в систему.

Ветка Б — не онкология, а иная патология, где биопсия нужна для уточнения диагноза. Тогда специальный онкопорядок не применяется, но сохраняют силу общие нормы: ст. 11 (недопустимость отказа), ст. 19 (право на диагностику и консультации специалистов), ч. 4 ст. 21 (выбор медорганизации по профилю), ст. 48 (консилиум). И в этом случае отказ должен быть оформлен протоколом комиссии с альтернативами, а при его отсутствии — жалоба по той же цепочке.

О согласии. Биопсия — медицинское вмешательство, и её проведение требует информированного добровольного согласия:

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). 3.
— ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ (ч. 1)

Если мать дееспособна (70 лет, наличие сердечной недостаточности само по себе о дееспособности не говорит), согласие на биопсию даёт она сама. Тогда суть конфликта — не «нам отказали», а именно то, что медорганизация отказывает в манипуляции, на которую пациентка согласна и которую ей назначил врач. Это усиливает вашу позицию: если пациентка осознаёт риск и письменно согласна, а отказ мотивирован только возрастом и сердцем без протокола консилиума — отказ неправомерен. Если же мать недееспособна (решение суда) — согласие даёт опекун.

Вывод по вопросу: при подозрении на онкологию главный правовой инструмент — обязательное направление в онкодиспансер (п. 10 приказа № 116н); при иной патологии действуют общие нормы о недопустимости отказа и праве на консилиум; письменное согласие дееспособной матери на биопсию, данное вопреки отказу, дополнительно подчёркивает его неправомерность.

Сроки, доказательства, альтернативы и исполнение требований

Сроки. При подозрении на злокачественное новообразование взятие биопсийного материала организуется «в течение одного дня» с даты установления предварительного диагноза, а при невозможности — сразу оформляется направление в онкодиспансер (п. 10 приказа № 116н, цит. в блоке 3). Это означает: вопрос «получим ли мы биопсию» должен решаться не неделями, а в течение суток после постановки предварительного диагноза — либо взятием материала на месте, либо направлением в специализированное учреждение.

Доказательства (фиксация отказа). Чтобы жалоба и возможный суд имели силу, отказ должен быть зафиксирован документально. Основание — ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ (цит. в блоке 2): пациент и его представитель вправе знакомиться с медицинской документацией и получать копии документов и выписок. Требуйте письменно: (1) протокол врачебной комиссии/консилиума с мотивировкой противопоказаний к биопсии; (2) письменный отказ в проведении вмешательства с разъяснением последствий (ч. 4 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ обязывает разъяснить последствия отказа); (3) выписку с указанием диагноза, показаний и причин отказа. Если отказываются выдавать документы — это самостоятельное нарушение, фиксируемое в жалобе.

Альтернативы. Закон не допускает ситуации «биопсию нельзя — значит, ничего не делаем». Альтернативы делятся на два уровня: (а) альтернативные методы верификации диагноза (другие способы взятия материала, менее инвазивные исследования) — их обязан предложить консилиум в протоколе (ст. 48, цит. в блоке 1); (б) альтернативная медорганизация — направление в онкодиспансер или иную медорганизацию по профилю (п. 10 приказа № 116н, ч. 4 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ). Если ни того, ни другого не предложено — отказ необоснован.

Исполнение требований. Цепочка, обеспечивающая реальное понуждение: (1) страховая компания ОМС — целевая экспертиза качества (ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ, цит. в блоке 4), её заключение о нарушении при оказании помощи является основанием для санкций к медорганизации и для направления на лечение; (2) территориальный фонд ОМС и Росздравнадзор — ведомственный контроль (ст. 88–89, 90 ФЗ № 323-ФЗ), по его результатам вносятся предписания обязательные к исполнению; (3) при бездействии всех инстанций — прокуратура и суд в порядке КАС РФ с требованием признать бездействие медорганизации незаконным и обязать организовать диагностику/направить в онкодиспансер. Во всех инстанциях ссылайтесь на одни и те же нормы (ст. 11, 19, 48 ФЗ № 323-ФЗ, п. 10 приказа № 116н) — подсудность административного иска определяется по месту нахождения медицинской организации.

Вывод по вопросу: срок для организации биопсии при подозрении на ЗНО — один день; отказ фиксируйте письменно через истребование протокола консилиума и выписки (ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ); при отказе медорганизация обязана предложить альтернативный метод или направить в онкодиспансер; исполнение обеспечивается последовательно через страховую ОМС, ТФОМС/Росздравнадзор, прокуратуру и суд (КАС РФ) с единообразной ссылкой на ст. 11, 19, 48 ФЗ № 323-ФЗ и п. 10 приказа № 116н.