Ситуация разворачивается в рамках трудовых и социально-обеспечительных правоотношений. Работник (застрахованное лицо) проходит длительное лечение от онкологического заболевания, в связи с чем ему открыт листок нетрудоспособности (больничный), продолжительность которого превысила 6 месяцев. Ключевой юридически значимый факт — медицинская организация пока не инициировала процедуру направления работника на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления инвалидности, несмотря на длительность нетрудоспособности.
Юридически значимым обстоятельством является то, что при длительном лечении тяжелого заболевания (в данном случае онкология) порядок продления больничного листа имеет свои особенности, обусловленные необходимостью оценки прогноза трудоспособности. Врачебная комиссия вправе продлевать лечение до наступления определенных критериев, одним из которых является направление на МСЭ при стойкой утрате трудоспособности. До момента, пока такое направление не оформлено, больничный лист технически может продлеваться, но возникает риск отказа в его дальнейшем продлении, если состояние больного перестает быть «временной нетрудоспособностью» и приобретает признаки стойкой утраты (т.е. наступает состояние, когда МСЭ должна быть проведена). Таким образом, затягивание с направлением на МСЭ может создать конфликтную ситуацию между пациентом, лечащим врачом и страховщиком (ФСС/СФР).
Второй блок правоотношений касается направления на МСЭ. Обязанность направить пациента на освидетельствование возникает при наличии очевидного неблагоприятного клинического и трудового прогноза, а также при длительности нетрудоспособности (обычно не позднее 4 месяцев) при заболеваниях с заведомо неблагоприятным исходом, к которым относится и онкология. Если прогноз изначально сомнителен или неблагоприятен, направление должно быть оформлено раньше, чем при благоприятном прогнозе. Юридически значимым здесь является момент, когда врач или комиссия обязаны зафиксировать стойкий характер нарушений и оформить направление на МСЭ, а не продолжать продлевать «обычный» больничный.
Третий аспект — порядок оплаты после установления инвалидности. Здесь важно разграничить два периода: до и после даты установления инвалидности (даты, с которой лицо признано инвалидом). После этой даты пособие по временной нетрудоспособности за последующие дни, как правило, не выплачивается, за исключением специально оговоренных случаев (например, при долечивании в санатории или при ухудшении состояния и открытии нового случая). То есть после установления инвалидности оплата по тому же листку нетрудоспособности прекращается, и дальнейшая выплата возможна только по новому страховому случаю (новому заболеванию или обострению, не связанному с причиной инвалидности) и на общих основаниях.
Четвертый вопрос связан с расчетом предельного срока оплаты. В течение календарного года пособие по временной нетрудоспособности оплачивается не более 5 месяцев в совокупности (по общему правилу). Отсчет этого срока ведется с первого дня нетрудоспособности, указанного в первом открытом в данном календарном году листке, а не с даты установления инвалидности. Если работник уже использовал 5 месяцев оплачиваемого больничного в рамках одного страхового случая (лечения онкологии) до того, как ему была установлена инвалидность, то дальнейшая оплата по тому же случаю после даты установления инвалидности уже не производится, так как лимит исчерпан, а сам случай перестал быть «временной нетрудоспособностью». Если же случай (лечение) начался в одном календарном году, а инвалидность установлена в другом, то лимит 5 месяцев применяется к каждому году отдельно.
Согласно нормам, регулирующим выдачу листков нетрудоспособности, продление больничного листа при лечении онкологического заболевания, длящегося более 6 месяцев, возможно исключительно по решению врачебной комиссии – при условии благоприятного клинического и трудового прогноза. В силу пункта о сроках, содержащегося в Приказе Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н, при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, вопрос дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности передается на рассмотрение врачебной комиссии. Если прогноз благоприятен, комиссия вправе продлевать больничный до дня восстановления трудоспособности, но не более чем на 10 месяцев, с обязательным переосвидетельствованием не реже чем раз в 15 дней. Онкология не выделена в особый перечень заболеваний, допускающих максимальный срок в 12 месяцев (такой срок установлен только для травм, состояний после реконструктивных операций и туберкулеза). Следовательно, для пациента с онкологией предельный срок продления при благоприятном прогнозе составляет 10 месяцев с даты начала нетрудоспособности. Поскольку в рассматриваемой ситуации больничный уже превысил 6 месяцев, но еще не достиг 10 месяцев, отказ в продлении неправомерен при условии, что врачебная комиссия подтвердит благоприятный прогноз. Если же прогноз неблагоприятный, то, как будет показано ниже, медицинская организация обязана была направить работника на медико-социальную экспертизу (МСЭ) еще до истечения 4 месяцев, и дальнейшее продление без такого направления невозможно.
При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.
— Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»
Обязанность направить работника на МСЭ для установления инвалидности возникает у врачебной комиссии в двух основных случаях: при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе – независимо от срока нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от ее начала; при благоприятном прогнозе – не позднее 10 месяцев (для травм и реконструктивных операций) или 12 месяцев (при туберкулезе). В ситуации с онкологией, если прогноз неблагоприятный (например, заболевание прогрессирует, требуется паллиативная помощь), направление на МСЭ должно быть осуществлено не позднее 4-х месяцев с даты открытия больничного. Поскольку в описанном случае больничный длится уже более 6 месяцев, а направление на МСЭ не произведено, это свидетельствует о нарушении установленного порядка со стороны медицинской организации. Если же прогноз благоприятный (например, лечение эффективно и ожидается восстановление), то закон допускает продление больничного до 10 месяцев без обязательного направления на МСЭ, и только по истечении этого срока – при сохраняющейся нетрудоспособности – требуется направление.
На медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ) направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при: очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала; благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза либо гражданин выписывается к занятию трудовой деятельностью; необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы
— Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»
Порядок оплаты больничного листа после установления инвалидности прямо урегулирован Федеральным законом № 255-ФЗ. Согласно части 1 статьи 6 этого закона, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу за весь период нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности или установления инвалидности. Иными словами, с даты принятия решения МСЭ о признании лица инвалидом выплата пособия по данному случаю нетрудоспособности прекращается. Однако часть 3 той же статьи вводит исключение: застрахованному лицу, уже признанному инвалидом, при наступлении нового заболевания (кроме туберкулеза) пособие выплачивается не более чем за 5 месяцев в календарном году. Таким образом, после установления инвалидности дальнейшие периоды временной нетрудоспособности (если они возникнут) будут оплачены только в пределах 5-месячного лимита на текущий календарный год. При этом сам больничный лист, который был открыт до признания инвалидности, оплачивается полностью до даты установления инвалидности без ограничения по длительности, если иное не предусмотрено для длительных случаев (но ограничение 10/12 месяцев на выдачу, а не на оплату). Следовательно, опасения, что после установления инвалидности больничный лист вовсе не оплачивается, основаны на неверном толковании: оплата прекращается именно по данному случаю нетрудоспособности, но в будущем, при новых заболеваниях, пособие будет выплачиваться, однако с ограничением в 5 месяцев в году.
- Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 настоящей статьи.
— Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», ст. 6
- Застрахованному лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания (за исключением заболевания туберкулезом) или травмы выплачивается не более чем за пять месяцев в календарном году.
— Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», ст. 6
Правило подсчета 5-месячного срока оплаты больничного листа в течение календарного года привязано к дате признания лица инвалидом, но не к дате открытия листка нетрудоспособности. Из буквального содержания части 3 статьи 6 Федерального закона № 255-ФЗ следует, что ограничение в 5 месяцев применяется к периодам временной нетрудоспособности, которые имели место после установления инвалидности в данном календарном году. Дни нетрудоспособности до признания инвалидом оплачиваются по общему правилу – без лимита. Однако после признания инвалидом, если в течение того же календарного года работник вновь заболеет (например, обострение онкологии), то пособие за эти новые периоды будет выплачено не более чем за 5 месяцев суммарно – при этом в подсчет войдут все дни нетрудоспособности, наступившие после даты установления инвалидности. Период до инвалидности в лимит не включается. Таким образом, 5-месячный срок отсчитывается с даты признания инвалидом, а не с даты открытия первоначального больничного. Если же первоначальный больничный продолжался и после признания инвалидом (что юридически невозможно, так как больничный закрывается на день установления инвалидности), то такие дни не оплачиваются вовсе, поскольку пособие прекращено по ч. 1 ст. 6. Следовательно, при описанной ситуации – больничный длится уже более 5 месяцев до установления инвалидности – эти 5 месяцев не влияют на будущий лимит. После получения инвалидности в этом году работник сможет получить пособие при новом заболевании не более чем за 5 месяцев, и эти 5 месяцев будут считаться именно с даты инвалидности.
