Возмещение дополнительных расходов по несчастному случаю на производстве 1991 года при обострении трудового увечья: как получить выплаты, если ФЗ-125 не применяется

Применимость ФЗ № 125-ФЗ к увечью 1991 года и надлежащий плательщик

Ваше трудовое увечье получено в 1991 году при исполнении трудовых обязанностей шофёра (столкновение автомобилей), подтверждено актом № 1 о несчастном случае на производстве и решениями Некоузского райнарсуда (1996, 2001, 2003). Это — повреждение здоровья, полученное до вступления в силу ФЗ № 125-ФЗ (06.01.2000), поэтому к нему применяется прямое правило переходных положений:

1. Лицам, получившим до вступления в силу настоящего Федерального закона увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанные с исполнением ими трудовых обязанностей и подтвержденные в установленном порядке, а также лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, обеспечение по страхованию производится страховщиком в соответствии с настоящим Федеральным законом независимо от сроков получения увечья, профессионального заболевания либо иного повреждения здоровья. Устанавливаемое указанным лицам при вступлении настоящего Федерального закона в силу обеспечение по страхованию не может быть ниже установленного им ранее в соответствии с законодательством Российской Федерации возмещения вреда
   — п. 1 ст. 28 ФЗ № 125-ФЗ

Это означает, что с 06.01.2000 обязанность по возмещению вреда по вашему увечью перешла от работодателя к страховщику — территориальному органу СФР (ранее ФСС) по Ярославской области, независимо от давности получения увечья. Правила возмещения вреда 1992 года (пост. ВС РФ № 4214-1), по которым вы ранее взыскивали ежемесячное пособие в 1996–2003 гг., в части порядка возмещения утратили силу (ст. 29 ФЗ № 125-ФЗ): с 2000 года действует режим обязательного социального страхования, а не правила возмещения вреда работодателем по государственному социальному страхованию.

Устанавливаемое вам обеспечение по страхованию не может быть ниже ранее установленного возмещения (абз. 2 п. 1 ст. 28): выплаты, взысканные решениями 1996–2003 гг., — это «нижняя планка», ниже которой страховщик назначить вправе.

Именно поэтому выплата пособия по временной нетрудоспособности при обострении увечья и оплата дополнительных расходов возлагается на СФР, а не на виновную организацию.

Вывод: по вашему увечью 1991 года с 06.01.2000 обеспечение по страхованию (пособия, страховые выплаты, оплата дополнительных расходов на реабилитацию) производится страховщиком — территориальным органом СФР по Ярославской области; правила 1990-х годов по государственному социальному страхованию для назначения обеспечения более не применяются.

Виды дополнительных расходов, подлежащих возмещению

Состав дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию определён в ст. 8 ФЗ № 125-ФЗ и конкретизирован Положением, утв. ПП РФ № 286:

Статья 8. Виды обеспечения по страхованию 1. Обеспечение по страхованию осуществляется: 1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; 2) в виде страховых выплат: единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти; ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти; 3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на: медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; (В редакции Федерального закона от 28.12.2016 № 493-ФЗ) приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий; (В редакции Федерального закона от 28.12.2013 № 421-ФЗ) посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
— п. 1–2 ст. 8 ФЗ № 125-ФЗ

Применительно к вашей ситуации (приобретённый автомобиль по программе реабилитации пострадавшего) ключевое значение имеет положение о транспортном средстве:

обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы; (В редакции Федерального закона от 23.10.2003 № 132-ФЗ) профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ) (Подпункт в редакции Федерального закона от 07.07.2003 № 118-ФЗ) 2. Оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации. (В редакции федеральных законов от 07.07.2003 № 118-ФЗ;
— подп. 3 п. 1 ст. 8 ФЗ № 125-ФЗ

Пункт 2 Положения № 286 повторяет этот перечень и прямо включает:

ж) обеспечение транспортным средством (автомобилем необходимой модификации) (далее - транспортное средство) при наличии соответствующих медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы; з) профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования; (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 13.06.2017 № 703) и) проезд застрахованного лица и проезд сопровождающего его лица в случае, если сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию, санаторно-курортного лечения в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), получения транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации, а также по направлению Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - страховщик) для проведения освидетельствования (переосвидетельствования) федеральным учреждением медико-социальной экспертизы и проведения экспертизы связи заболевания с профессией учреждением, осуществляющим такую экспертизу.
— подп. «ж» п. 2 Положения, утв. ПП РФ № 286

Таким образом, обеспечение транспортным средством (автомобилем) является самостоятельным видом страхового обеспечения — наряду с пособием по временной нетрудоспособности и ежемесячными страховыми выплатами. Утраченный заработок (ежемесячная выплата) и дополнительные расходы на реабилитацию — это разные, не взаимозаменяемые и не засчитываемые друг в друга виды обеспечения: то, что вам взысканы ежемесячные пособия, не препятствует и не отменяет обязанности оплатить дополнительные расходы (в т.ч. автомобиль).

Аналогичное правило гражданского законодательства (объём возмещения вреда при повреждении здоровья) также охватывает и утраченный заработок, и дополнительные расходы, включая «приобретение специальных транспортных средств»:

1. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии
   — п. 1 ст. 1085 ГК РФ

Вывод: приобретение автомобиля по программе реабилитации пострадавшего относится к дополнительным расходам на социальную реабилитацию, которые подлежат оплате страховщиком по той же «линии» обеспечения, что и ваши ежемесячные выплаты, и не поглощается ни пособием по ВНТ, ни ежемесячной страховой выплатой.

Условие оплаты дополнительных расходов: нуждаемость по заключению МСЭ и ПРП

Оплата дополнительных расходов производится страховщиком не автоматически, а при соблюдении условия, установленного п. 2 ст. 8 ФЗ № 125-ФЗ:

1. Оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода
   — п. 2 ст. 8 ФЗ № 125-ФЗ

Ключевое значение поэтому имеют два документа, формируемых учреждением медико-социальной экспертизы:

1. заключение МСЭ о нуждаемости в соответствующих видах помощи, обеспечения или ухода;
2. программа реабилитации пострадавшего (ПРП), составленная бюро МСЭ с участием страховщика.

Порядок закреплён в п. 5 Положения № 286:

1. Решение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, за исключением оплаты расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу и оплаты отпуска застрахованного лица , принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и в соответствии с программой реабилитации пострадавшего
   — п. 5 Положения, утв. ПП РФ № 286

Отсюда следует важное для вас уточнение по факту: указание о нуждаемости в транспортном средстве должно содержаться в действующей (актуальной) ПРП и подтверждаться медицинскими показаниями при отсутствии противопоказаний к вождению. Если программа реабилитации, по которой ранее взыскивались расходы на автомобиль (решения 2001–2003 гг.), устарела или не содержит нуждаемости в транспортном средстве, страховщик вправе отказать, сославшись на п. 9 Положения № 286 (в частности, на то, что застрахованное лицо не прошло переосвидетельствование в установленные сроки).

При этом факт того, что степень утраты профессиональной трудоспособности (процент) и группа инвалидности не пересматривались, сам по себе не отменяет право на дополнительные расходы: нуждаемость в видах реабилитации устанавливается МСЭ, а при обострении увечья вы вправе повторно пройти освидетельствование (для актуализации ПРП) — ст. 28 ФЗ № 125-ФЗ прямо допускает проведение экспертизы профессиональной трудоспособности ранее установленных сроков по заявлению застрахованного.

Вывод: для оплаты дополнительных расходов (включая транспортное средство) требуется действующее заключение МСЭ и программа реабилитации пострадавшего, подтверждающие нуждаемость в соответствующем виде помощи; при необходимости такую экспертизу и составление актуальной ПРП следует инициировать заново (по направлению страховщика или по собственному заявлению).

Соотношение пособия по временной нетрудоспособности при обострении и ежемесячной страховой выплаты

Ваш вопрос о том, почему при обострении увечья с 1993 года по настоящее время не начисляется ежемесячная страховая выплата, прямо разрешается абз. 1 п. 3 ст. 15 ФЗ № 125-ФЗ (на который вы и ссылаетесь):

1. Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности, указанное в пункте 1 настоящей статьи. Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат. При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты в соответствии с пунктом 9 статьи 12 настоящего Федерального закона, такой перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства. (Дополнение абзацем - Федеральный закон от 07.07.2003 № 118-ФЗ) Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.
   — п. 3 ст. 15 ФЗ № 125-ФЗ

Норма означает: ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются за весь период утраты профессиональной трудоспособности, но с исключением тех периодов, за которые было назначено пособие по временной нетрудоспособности (абз. 1 п. 3 ст. 15). То есть при обострении увечья, на время которого выдаётся листок нетрудоспособности и выплачивается пособие по ВНТ (п. 1 ст. 15 ФЗ № 125-ФЗ), ежемесячная страховая выплата за этот же период не начисляется — она и пособие по ВНТ за один и тот же период не «накладываются» друг на друга.

По-иному трактовать эту норму нельзя: она не отменяет право на ежемесячную страховую выплату как таковое, а лишь исключает двойную выплату за период временной нетрудоспособности. Поэтому если вы в настоящий момент получаете пособие по ВНТ в связи с обострением увечья, отсутствие ежемесячной страховой выплаты именно за этот период соответствует закону. Но по окончании листка нетрудоспособности ежемесячная страховая выплата подлежит возобновлению в прежнем (проиндексированном) размере, исчисленном от установленного процента утраты профессиональной трудоспособности.

Одновременно обращаю внимание на правило о пределах взыскания за прошлое время: требования, предъявленные по истечении трёх лет, удовлетворяются не более чем за три года, предшествовавшие обращению. Это же правило содержится в ст. 208 ГК РФ:

требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска
— ст. 208 ГК РФ, п. 2

Вывод: невыплата ежемесячной страховой выплаты за период действия листка нетрудоспособности при обострении увечья соответствует абз. 1 п. 3 ст. 15 ФЗ № 125-ФЗ (пособие по ВНТ «вытесняет» ежемесячную выплату за тот же период). За периоды, когда листок нетрудоспособности не выдавался, ежемесячная страховая выплата подлежит назначению/возобновлению с учётом индексации; взыскание её за прошлое время ограничено тремя годами, предшествовавшими обращению.

Порядок предъявления требования и обжалования (процедура)

Оплата дополнительных расходов производится по заявлению застрахованного лица:

1. Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Абзац. (Утратил силу - Постановление Правительства Российской Федерации от 21.09.2021 № 1584) 40. Оплата расходов застрахованного лица на капитальный ремонт транспортного средства производится 1 раз в течение установленного срока эксплуатации, исчисляемого с даты его получения застрахованным лицом (для мотоколясок - 5 лет, для автомобилей - не менее 7 лет). При этом расходы на капитальный ремонт возмещаются застрахованному лицу не позднее 5 рабочих дней с даты принятия в порядке, установленном пунктом 5 настоящего Положения, решения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица по его фактической стоимости, но не более 30 процентов стоимости автомобиля или 50 процентов стоимости мотоколяски, определяемой исходя из стоимости транспортного средства на основании последнего по времени заключенного страховщиком на территории Российской Федерации государственного контракта на закупку транспортного средства на дату проведения ремонта. (В редакции постановлений Правительства Российской Федерации от 21.07.2023 № 1181, от 18.07.2024 № 974) VII.
   — п. 4 Положения, утв. ПП РФ № 286

Решение принимается страховщиком на основании заявления и ПРП (п. 5 Положения № 286). Если страховщик откажет в оплате, оспаривание осуществляется в досудебном обязательном порядке — через жалобу в вышестоящий орган страховщика:

Статья 15 2 . Досудебный порядок рассмотрения споров, связанных с назначением обеспечения по страхованию 1. Решение территориального органа страховщика о назначении обеспечения по страхованию, в том числе относительно размера обеспечения по страхованию, или об отказе в назначении обеспечения по страхованию может быть обжаловано в судебном порядке только после его обжалования в вышестоящий орган страховщика
— п. 1 ст. 15.2 ФЗ № 125-ФЗ

Порядок следующий: сначала подаёте заявление об оплате дополнительных расходов (с приложением ПРП, заключения МСЭ, документов о расходах) в территориальный орган СФР по Ярославской области; при отказе — жалобу в вышестоящий орган страховщика (рассматривается в течение 10 рабочих дней, с возможным продлением до 20); и только после этого (при несогласии с решением по жалобе либо при пропуске срока её рассмотрения) — иск в суд.

Подсудность: споры о возмещении вреда, причинённого жизни или здоровью, в том числе по обязательному социальному страхованию, подведомственны судам общей юрисдикции (районным судам); иск можно предъявить по месту нахождения ответчика (территориального органа СФР) либо по месту жительства истца (ст. 28, 29 ГПК РФ; п. 1 Пленума ВС РФ № 2 от 10.03.2011). Истцы по таким искам освобождены от уплаты государственной пошлины.

Вывод: для оплаты дополнительных расходов обратитесь с заявлением в территориальный орган СФР по Ярославской области (приложив актуальную ПРП и заключение МСЭ); при отказе — последовательно обжалуйте в вышестоящий орган страховщика, затем в районный суд (по месту нахождения ответчика или по вашему месту жительства), без уплаты госпошлины.