Страховой случай при получении травмы колена на службе в правоохранительных органах с учётом ранее существовавшего повреждения
Анализ ситуации
Вы получили травму (ушиб коленного сустава) при исполнении служебных обязанностей во время дежурства, что потребовало медицинского вмешательства (артроскопии) и привело к диагнозу разрыва мениска и синовита. Ключевой вопрос — признание данного события страховым случаем по обязательному государственному страхованию, учитывая ранее существовавшее повреждение крестообразной связки того же сустава.
Применимые правовые нормы
1. Условия признания страховым случаем.
Страхование жизни и здоровья сотрудника правоохранительных органов является обязательным государственным. Страховым случаем является причинение вреда здоровью (увечье или иное повреждение здоровья), полученное при выполнении служебных обязанностей.
"Жизнь и здоровье сотрудника полиции подлежат обязательному государственному страхованию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (Источник: Федеральный закон "О полиции", статья 43, часть 1).
"Обязательное государственное страхование жизни и здоровья сотрудника полиции осуществляется на условиях и в порядке, установленных Федеральным законом от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ..." (Источник: Федеральный закон "О полиции", статья 43, часть 2).
2. Связь травмы с выполнением служебных обязанностей.
Закон прямо указывает, когда сотрудник считается выполняющим служебные обязанности. Ваша ситуация (дежурство) подпадает под это определение.
"Сотрудник органов внутренних дел независимо от места нахождения и времени суток считается выполняющим служебные обязанности в случае, если он совершает действия по предупреждению и пресечению правонарушений..." (Источник: Федеральный закон "О службе в органах внутренних дел...", статья 68, часть 3, пункт 1).
Кроме того, нахождение на лечении также считается периодом выполнения обязанностей, если травма получена на службе.
"Сотрудник органов внутренних дел ... считается выполняющим служебные обязанности в случае, если он ... находится на лечении в медицинской организации в связи с увечьем или иным повреждением здоровья (заболеванием), полученными при выполнении служебных обязанностей" (Источник: Федеральный закон "О службе в органах внутренних дел...", статья 68, часть 3, пункт 3).
3. Влияние ранее существовавшей травмы.
Наличие ранее существовавшего заболевания или травмы само по себе не является безусловным основанием для отказа в признании страхового случая. Ключевое значение имеет установление причинно-следственной связи между событием на службе (ушибом) и конкретными повреждениями (разрыв мениска, синовит), которые потребовали лечения. Закон содержит исчерпывающий перечень обстоятельств, при которых травма не признаётся полученной при выполнении обязанностей, и старая травма в этот перечень не входит.
"Сотрудник органов внутренних дел не признается ... получившим увечье или иное повреждение здоровья (заболевание) при выполнении служебных обязанностей, если ... увечье или иное повреждение здоровья (заболевание) наступили:
- в связи с добровольным приведением себя в состояние алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;
- вследствие совершения сотрудником умышленного преступления;
- в результате доказанного в ходе проверки ... самоубийства, или покушения на самоубийство, или иного умышленного причинения вреда своему здоровью..." (Источник: Федеральный закон "О службе в органах внутренних дел...", статья 68, часть 4).
4. Порядок оформления и выплаты.
Решение о выплате принимается на основании представленных документов. Порядок их оформления и перечень определяются ведомственными актами.
"Порядок выплат единовременных пособий ... должен содержать в том числе порядок принятия решения о выплате единовременных пособий, перечень документов, необходимых для принятия решения о выплате единовременных пособий..." (Источник: Федеральный закон "О полиции", статья 43, часть 11).
"Выплата единовременных пособий ... осуществляется в срок до 30 дней со дня получения документов, необходимых для принятия решения о выплате..." (Источник: Федеральный закон "О полиции", статья 43, часть 12).
Выводы и рекомендации
- Травма является страховым случаем. Получение ушиба колена во время дежурства — это событие, произошедшее при выполнении служебных обязанностей, что является основным условием для признания страхового случая.
- Наличие старой травмы не отменяет страховой случай. Отказ возможен лишь в том случае, если будет доказано, что диагностированные после ушиба повреждения (разрыв мениска, синовит) не связаны с этим ушибом, а являются следствием исключительно старого повреждения связки. Доказывать отсутствие причинно-следственной связи будет страхователь (государственный орган) или страховщик. Ваша задача — представить медицинские документы, указывающие на связь ушиба с новыми повреждениями.
- Необходимо грамотно оформить документы. Для получения страховой выплаты вам необходимо:
- Обратиться с рапортом на имя руководителя вашего подразделения о происшествии на службе и получении травмы.
- Собрать полный пакет медицинских документов: заключение (справку) из медицинской части или организации, где вы проходили лечение, с подробным описанием диагноза, указанием на проведённую артроскопию и, что критически важно, с указанием на связь данных повреждений с полученной на службе травмой (ушибом). Операционный протокол, результаты гистологии (если проводилась), заключение МСЭ (при установлении степени утраты трудоспособности) также будут существенными доказательствами.
- Оформить листок нетрудоспособности в установленном порядке.
- Уточнить в кадровом или финансовом подразделении вашего органа точный перечень документов, требуемый для назначения страховой выплаты, так как он утверждается внутренним приказом МВД России.
Рекомендация: Акцентируйте внимание лечащих врачей на необходимости отражения в медицинских заключениях факта травмы на службе и её роли в развитии текущего состояния. В случае возникновения спора о причинно-следственной связи или получения необоснованного отказа в выплате вы вправе обжаловать такое решение через служебный спор в порядке, установленном статьёй 72 Федерального закона "О службе в органах внутренних дел", или в судебном порядке. Для подготовки к возможному спору имеет смысл получить консультацию адвоката, специализирующегося на военном или служебном праве.
