Может ли страховая компания изъять меддокументацию для проверки качества помощи?

Как добиться проверки подлинности медицинской документации и качества лечения тяжелобольного при бездействии поликлиники

1. Анализ ситуации

Сложилась критическая ситуация: пациент находится в тяжёлом состоянии, диагноз не установлен, а объём реально оказанных медицинских услуг (профосмотры, приёмы терапевта, патронаж на дому) не соответствует записям в амбулаторной карте. Участковый врач игнорирует пациента, скорая медицинская помощь не приезжает. При этом медицинская организация формально оформляет документацию так, будто помощь предоставлялась. Это имеет признаки неоказания медицинской помощи, фальсификации медицинской документации и нарушения прав пациента.

Ключевая задача – инициировать проверку объективности записей в медицинской карте и качества оказанной (или неоказанной) помощи, а также привлечь виновных к предусмотренной законом ответственности. Для этого закон предоставляет несколько параллельных путей воздействия, включая обращение в страховую медицинскую организацию, надзорные органы и прокуратуру.

2. Может ли страховая компания запросить и проверить медицинскую документацию?

Да. Страховая медицинская организация (СМО), в которой застраховано лицо по ОМС, обязана контролировать объёмы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи. Это прямо предусмотрено Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

«Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи» (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статья 40 часть 2).

Экспертиза качества медицинской помощи как раз и направлена на выявление нарушений, в том числе оценку с в о е в р е м е н н о с т и её оказания, правильности выбора методов диагностики и степени достижения запланированного результата (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 64 часть 1).

Для проведения такой экспертизы СМО имеет право запрашивать и получать первичную медицинскую документацию (включая амбулаторную карту):

«Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию» (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 40 часть 8).

Таким образом, страховая компания может и должна на основании Вашей жалобы потребовать медицинскую документацию для проверки. Само изъятие оригиналов документов (в отличие от получения копий) для СМО нехарактерно; изъятие оригиналов, как правило, осуществляется органами прокуратуры или государственного контроля (Росздравнадзором) в рамках их проверок. Однако при выявлении нарушений СМО вправе применить к медицинской организации финансовые санкции (неоплата или неполная оплата медицинской помощи, штрафы) (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 41), а также обязана проинформировать застрахованное лицо о выявленных нарушениях.

3. Обязанности врача и медицинской организации – что нарушено

Ваши описания указывают на систематическое нарушение базовых обязанностей лечащего врача и поликлиники:

• Обязанность лечащего врача организовать обследование и лечение:

  «Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья…» (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 70 часть 2).
  Отсутствие установленного диагноза и недопуск к полноценному обследованию – прямое неисполнение этой обязанности.

• Запрет на отказ в оказании медицинской помощи:

  «Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи … не допускается. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в её оказании не допускается.» (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 11).
  Игнорирование пациента участковым врачом и неприезд скорой помощи при тяжелом состоянии образуют нарушение данного запрета.

• Обязанность вести и хранить достоверную медицинскую документацию:

  «Медицинская организация обязана: … вести медицинскую документацию в установленном порядке» (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 79 часть 1 пункт 11).
  Внесение в карту записей о непроведённых приёмах и осмотрах делает документацию недостоверной и может квалифицироваться как служебный подлог.

4. Какая ответственность возможна за внесение ложных записей и неоказание помощи

Подобные действия и бездействие могут повлечь как административную, так и уголовную ответственность.

За фальсификацию медицинской документации (приписки):

• Служебный подлог (ст. 292 УК РФ):

  «Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом … в официальные документы заведомо ложных сведений … если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности…» (Уголовный кодекс Российской Федерации, статья 292 часть 1).
  Амбулаторная карта – официальный документ, а врач, вносящий в неё ложные записи, может быть признан субъектом данного преступления.

• Предоставление недостоверной информации (ст. 5.39 КоАП РФ):

  «Неправомерный отказ в предоставлении гражданину … информации … либо предоставление заведомо недостоверной информации» (Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, статья 5.39).

За неоказание медицинской помощи и оставление в опасности:

• Неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ):

  «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом … если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного…» (Уголовный кодекс Российской Федерации, статья 124). При наступлении тяжкого вреда или смерти ответственность ужесточается.

• Оставление в опасности (ст. 125 УК РФ):

  «Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по … болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нём заботу…» (Уголовный кодекс Российской Федерации, статья 125).
  Поскольку пациент уже почти не двигается и не может сам себя обслуживать, врач, обязанный наблюдать такого больного, подпадает под действие этой статьи.

• Халатность (ст. 293 УК РФ):

  «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе … если это повлекло … существенное нарушение прав и законных интересов граждан» (Уголовный кодекс Российской Федерации, статья 293).

• Административные правонарушения:
  • Нарушение прав гражданина в области охраны здоровья (КоАП РФ, ст. 6.30).
  • Невыполнение медицинской организацией обязанности по оказанию бесплатной медицинской помощи, в том числе скорой (КоАП РФ, ст. 6.30 ч.ч. 2 и 3).

5. Куда и как обращаться – алгоритм действий

Лучше действовать параллельно по нескольким каналам. Письменные обращения обладают большей юридической силой, поэтому подавайте их заказными письмами с описью вложения и уведомлением о вручении либо через официальные электронные приёмные ведомств.

Шаг 1. Получите копию медицинской документации

Вы (как родственник с нотариально удостоверенной доверенностью от пациента или как законный представитель) имеете право:

«Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией … и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. … Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу … получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них» (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 22 части 4 и 5).
Подайте заявление на имя главного врача с требованием выдать заверенные копии амбулаторной карты. Зафиксируйте дату подачи заявления.

Шаг 2. Жалоба в страховую медицинскую организацию

Направьте заявление в вашу страховую компанию (указана на полисе ОМС). Опишите все факты: непроведённые осмотры, отсутствие диагноза, приписки в карте, бездействие врачей. Чётко потребуйте:

• провести экспертизу качества медицинской помощи;
• проверить достоверность записей в первичной медицинской документации;
• применить к поликлинике меры, предусмотренные законом и договором ОМС.
  СМО обязана будет рассмотреть жалобу и дать мотивированный ответ.

Шаг 3. Жалоба в территориальный орган Росздравнадзора

Росздравнадзор осуществляет федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 87). В его полномочия входит проведение проверок по жалобам граждан и истребование медицинской документации. В жалобе изложите те же обстоятельства и потребуйте провести внеплановую проверку.

Шаг 4. Обращение в прокуратуру – самый действенный шаг

Обратиться в прокуратуру можно и нужно сразу, не дожидаясь ответов из других инстанций.

• Прокуратура является надзорным органом за соблюдением законов и прав граждан (Федеральный закон от 17.01.1992 N 2202-I «О прокуратуре Российской Федерации», статьи 1 и 22).
• На основании Вашего заявления прокурор вправе провести проверку, запросить и непосредственно изъять медицинскую документацию, опросить должностных лиц.
• При выявлении нарушений прокурор внесёт представление об их устранении (ст. 24 ФЗ «О прокуратуре») и может вынести постановление о возбуждении дела об административном правонарушении (ст. 25 ФЗ «О прокуратуре») либо направить материалы в следственные органы для решения вопроса об уголовном преследовании по вышеуказанным статьям УК РФ.

Шаг 5. Фиксация бездействия скорой помощи

На каждый вызов скорой, который остался без результата, фиксируйте точное время, номер телефона, с которого звонили, и желательно номер диспетчера (если назвали). Эти данные приложите к жалобе.

6. Выводы и конкретные рекомендации

1. Страховая компания – ваш союзник. Она обязана по вашей жалобе провести экспертизу и запросить медицинскую документацию для выявления приписок и неоказанной помощи. Жалобу в СМО нужно подать обязательно.
2. Параллельно обращайтесь в прокуратуру. Учитывая тяжесть состояния больного и признаки фальсификации документов, прокурорская проверка будет наиболее эффективной и быстрой.
3. Не ограничивайтесь одним ведомством. Направьте жалобы одновременно главному врачу, в страховую компанию, в Росздравнадзор и в прокуратуру. Это создаст систему сдержек и не позволит спустить ситуацию на тормозах.
4. Фиксируйте всё. Собирайте любые доказательства: аудиозаписи разговоров с врачами (предупредив о записи), свидетельские показания соседей или соцработника, фотографии состояния больного. Получите копию карты на руки.
5. Если реакции не будет или она будет формальной, обжалуйте бездействие должностных лиц вышестоящему руководству или в суд. В сложившейся ситуации участие адвоката, специализирующегося на медицинских спорах, существенно ускорит защиту прав пациента.

Действуйте настойчиво и в рамках закона – шансы добиться проверки и наказания виновных высоки.