При этом запрет на курение в медучреждении — не прихоть врача, а федеральный закон. Курение на территории и в помещениях, предназначенных для оказания медицинских услуг, прямо запрещено:
- на территориях и в помещениях, предназначенных для оказания медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных услуг; 3) в поездах дальнего следования, на судах, находящихся в дальнем плавании, при оказании услуг по перевозкам пассажиров; 4) на воздушных судах, на всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования) городского и пригородного сообщения (в том числе на судах при перевозках пассажиров по внутригородским и пригородным маршрутам), в местах на открытом воздухе на расстоянии менее чем пятнадцать метров от входов в помещения железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэропортов, морских портов, речных портов, станций метрополитенов, а также на станциях метрополитенов, в помещениях железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэропортов, морских портов, речных портов, предназначенных для оказания услуг по перевозкам пассажиров; 5) в помещениях, предназначенных для предоставления жилищных услуг, гостиничных услуг, услуг по временному размещению и (или) обеспечению временного проживания; 6) в помещениях, предназначенных для предоставления бытовых услуг, услуг торговли, помещениях рынков, в нестационарных торговых объектах; (В редакции Федерального закона от 31.07.2020 № 303-ФЗ) 7) в помещениях социальных служб; 8) в помещениях, занятых органами государственной власти, органами местного самоуправления; 9) на рабочих местах и в рабочих зонах, организованных в помещениях;
— п. 2 ч. 1 ст. 12 ФЗ № 15-ФЗ
И это не просто «правило внутреннего распорядка»: нарушение запрета является административным правонарушением с штрафом для гражданина:
- Нарушение установленного федеральным законом запрета курения табака , потребления никотинсодержащей продукции или использования кальянов на отдельных территориях, в помещениях и на объектах, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 настоящей статьи, - (В редакции Федерального закона от 31.07.2020 № 303-ФЗ) влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятисот до одной тысячи пятисот рублей.
— ч. 1 ст. 6.24 КоАП РФ
Вывод: требование врача не выходить курить и соблюдать режим после операции законно и обязательно для исполнения. Выход курить в стационаре — одновременно и нарушение режима лечения, и административное правонарушение (штраф 500–1500 руб. по ст. 6.24 КоАП РФ), за которое пациент может быть привлечён к ответственности сотрудниками полиции, вызванными администрацией больницы.
Законно ли сама по себе выписка из стационара «за нарушение режима»
Сама по себе выписка как «наказание» за нарушение режима законом не предусмотрена — выписка из стационара должна определяться медицинскими показаниями (завершение стационарного этапа лечения), а не быть дисциплинарной санкцией. Отказ в медицинской помощи при наличии показаний к ней не допускается.
Ключевая норма — недопустимость отказа в оказании медицинской помощи:
Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
— ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ
Разбор применения: если после операции на колене пациент ещё нуждается в стационарном лечении (например, заживление послеоперационной раны, контроль состояния, проведение реабилитации в условиях стационара) — выписка только за то, что он нарушил режим, при сохранении медицинских показаний к госпитализации по смыслу ст. 11 ФЗ-323 означает неосновательное отстранение пациента от положенной ему медицинской помощи. Врач вправе фиксировать нарушение режима, делать отметку в листке нетрудоспособности (что влечёт снижение пособия), привлечь к административной ответственности за курение — но «выписать в наказание» при живых медицинских показаниях он не вправе.
Приоритет интересов пациента закреплён в законе, и решение о тактике лечения должно приниматься исходя из состояния здоровья, а не как карательная мера (ст. 6 ФЗ-323 — уважительное и гуманное отношение, учёт физического состояния; ст. 19 п. 1 — право на медицинскую помощь).
Если же из-за преждевременной выписки при наличии показаний наступит вред здоровью (например, осложнение, поскольку пациент не смог получить необходимое стационарное лечение), действия врача могут оцениваться как неоказание помощи больному:
- Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей
— ч. 1 ст. 124 УК РФ
То есть уголовная ответственность наступает при причинении по неосторожности средней тяжести вреда здоровью. Само по себе выписывание «за курение» без наступления вреда — не преступление, но свидетельствует о нарушении порядка выписки, которое можно обжаловать.
Вывод: выписывать пациента из стационара в качестве «наказания» за нарушение режима при наличии медицинских показаний к продолжению стационарного лечения — неправомерно. Решение о выписке должно приниматься единственно по медицинским показаниям. Если врач настаивает на выписке исключительно из-за курения, тогда как по состоянию после операции стационарное лечение ещё необходимо, — это отказ в медицинской помощи, который пациент вправе обжаловать. Если преждевременная выписка повлекла средний вред здоровью — возможна ответственность врача по ч. 1 ст. 124 УК РФ.
Материальные последствия нарушения режима для самого пациента
Пациенту важно понимать: помимо дисциплинарного воздействия, нарушение режима влечёт прямое ухудшение его материального положения — снижение пособия по временной нетрудоспособности.
- нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом; 2) неявка застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы; 3) заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением. 2. При наличии одного или нескольких оснований для снижения пособия по временной нетрудоспособности, указанных в части 1 настоящей статьи, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, - в размере, не превышающем минимальный размер оплаты труда с учетом этих коэффициентов: (В редакции Федерального закона от 24.07.2009 № 213-ФЗ) 1) при наличии оснований, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 настоящей статьи, - со дня, когда было допущено нарушение; 2) при наличии оснований, указанных в пункте 3 части 1 настоящей статьи, - за весь период нетрудоспособности.
— п. 1 ч. 1 ст. 8 ФЗ № 255-ФЗ
Разбор применения: если врач зафиксирует нарушение режима (выход курить вопреки предписанию не ходить) и сделает отметку в листке нетрудоспособности, пособие по временной нетрудоспособности будет платиться не из размера заработка, а лишь в размере, не превышающем МРОТ за полный календарный месяц — причём со дня, когда было допущено нарушение. То есть после фиксации нарушения размер больничного резко падает. Это законный и предсказуемый способ воздействия на нарушителя режима, который врач вправе и должен использовать вместо (или наряду со) «угрозы выписать».
Дополнительно к этому за само курение на территории медучреждения пациент несёт административную ответственность по ст. 6.24 КоАП РФ (штраф 500–1500 руб., см. выше > 1. Нарушение установленного федеральным законом запрета курения табака , потребления никотинсодержащей продукции или использования кальянов на отдельных территориях, в помещениях и на объектах, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 настоящей статьи, - (В редакции Федерального закона от 31.07.2020 № 303-ФЗ) влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятисот до одной тысячи пятисот рублей.
— ч. 1 ст. 6.24 КоАП РФ).
Вывод: реальные материальные санкции за нарушение режима пациенту уже предусмотрены законом — снижение пособия по временной нетрудоспособности до МРОТ со дня нарушения (ст. 8 ФЗ-255) и штраф за курение в медучреждении (ст. 6.24 КоАП). Именно этими инструментами врач и администрация больницы должны пользоваться в ответ на нарушение режима, а не «выписыванием в наказание», которое законом не предусмотрено.
Что делать пациенту: порядок защиты прав
Если врач всё же намерен выписать пациента при наличии медицинских показаний к стационарному лечению, пациент имеет реальные средства защиты.
Пациенту при оказании медицинской помощи предоставлены: право на выбор врача и медицинской организации, право на допуск адвоката или законного представителя для защиты прав:
- выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (В редакции Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ) 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
— п. 1 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ
- допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав
— п. 10 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ
Разбор применения: у пациента есть три законные линии защиты:
-
Внутреннее обжалование — письменное обращение к заведующему отделением и главному врачу медицинской организации с требованием не выписывать при наличии медицинских показаний, а также, если угроза выписки оформлена, — с просьбой дать письменное обоснование решения о выписке. Главный врач — орган, отвечающий за правомерность оказания помощи в медорганизации.
-
Обращение в страховую медицинскую организацию по полису ОМС — страховая компания обязана провести экспертизу качества медицинской помощи (порядок — ФЗ № 326-ФЗ «Об ОМС», экспертиза качества проводится на основании критериев, ст. 64 ФЗ-323). Письменная жалоба в страховую — самый действенный канал, так как её рассмотрение для медорганизации обязательным образом учитывается при оплате медицинской помощи. При преждевременной выписке это основание для целевой экспертизы.
-
Жалоба в Росздравнадзор и региональный Минздрав — но сначала целесообразно пройти первые два уровня, поскольку они быстрее и у страховой есть реальный рычаг воздействия на больницу (финансовый).
-
Допуск представителя (адвоката, родственника) — обращаться за защитой прав можно сразу, не дожидаясь выписки.
Крайняя мера при уже состоявшейся преждевременной выписке и причинённом вреде здоровью — судебная защита: возмещение вреда, причинённого здоровью, компенсация морального вреда (ст. 1064, 1085, 1099–1101 ГК РФ) и одновременно жалоба в правоохранительные органы — ст. 124 УК РФ при наступлении среднего вреда здоровью.
Вывод: чтобы не допустить неправомерной выписки «в наказание», пациенту следует: (1) письменно обратиться к заведующему отделением и главврачу с требованием продолжать стационарное лечение по медицинским показаниям и не расценивать курение как основание для преждевременной выписки; (2) параллельно направить жалобу в страховую компанию по полису ОМС с требованием провести экспертизу качества медицинской помощи и правомерности планируемой выписки; (3) привлечь представителя (адвоката, родственника) для защиты прав по п. 10 ч. 5 ст. 19, п. 1 ч. 5 ст. 19 ФЗ-323; (4) при фактической преждевременной выписке и причинённом вреде — суд и, при наличии среднего вреда здоровью, заявление в правоохранительные органы по ст. 124 УК РФ.
Параллельно, чтобы не провоцировать конфликт: законным способом справиться с зависимостью в стационаре является не ходьба курить, а использование никотинозамещающих средств (пластыри, жвачка) по согласованию с врачом, поскольку выходить курить запрещено законом и вредно для оперированной ноги.
Сроки рассмотрения жалоб и обращения в суд
Для жалоб пациента действуют следующие сроки. Жалоба, поданная в страховую медицинскую организацию по ОМС, рассматривается в порядке контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленном ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Страховая организация обязана провести экспертизу качества медицинской помощи и информировать застрахованное лицо о результатах в порядке, утверждённом ФФОМС. Общий срок рассмотрения письменного обращения гражданина по Федеральному закону № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» составляет 30 дней со дня регистрации (ч. 1 ст. 12). Этот же срок применяется к жалобам, направляемым в Росздравнадзор и региональный Минздрав.
При обращении в суд с иском о возмещении вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи (п. 9 ч. 5 ст. 19 ФЗ-323, ст. 1064, 1085 ГК РФ), сроков исковой давности на требования о возмещении вреда здоровью (неимущественный и моральный вред) — 3 года по общим правилам ст. 196 ГК РФ, однако требования о возмещении вреда жизни и здоровью не подлежат исковой давности в силу прямого указания ст. 208 ГК РФ.
Вывод: жалоба в страховую организацию / Росздравнадзор / Минздрав должна быть рассмотрена в 30-дневный срок (ст. 12 ФЗ № 59-ФЗ). Судебный иск о возмещении вреда здоровью не имеет исковой давности (ст. 208 ГК РФ), а для иных требований (например, признания незаконными действий должностного лица больницы) — 3 года (ст. 196 ГК РФ).
Фиксация доказательств и исполнение решения
Доказательства. Для эффективного обжалования неправомерной выписки пациенту необходимо зафиксировать следующие документы и факты:
- Листок нетрудоспособности — именно в нём врач фиксирует нарушение режима (п. 1 ч. 1 ст. 8 ФЗ № 255-ФЗ), и наличие/отсутствие такой отметки является ключевым доказательством как факта нарушения, так и характера реакции врача;
- Медицинская карта стационарного больного — записи лечащего врача о состоянии пациента, о планируемой выписке и её основаниях;
- Письменная жалоба на имя главного врача — с требованием обосновать решение о выписке и просьбой не выписывать при наличии медицинских показаний;
- Письменное обращение в страховую медицинскую организацию — с требованием провести экспертизу качества медицинской помощи (ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ);
- Показания свидетелей — другие пациенты, родственники, посещающие пациента;
- Фото- и видеофиксация (при возможности и без нарушения правил внутреннего распорядка в части конфиденциальности).
Исполнение. Если суд признает выписку незаконной, исполнение обеспечивается через механизмы:
- предъявление исполнительного листа в службу судебных приставов;
- при неисполнении — административная ответственность должностных лиц медорганизации по ст. 17.15 КоАП РФ (неисполнение содержащихся в исполнительном документе требований неимущественного характера).
Однако практически восстановление в стационаре после преждевременной выписки затруднительно — более реальным является взыскание компенсации причинённого вреда (ст. 1064, 1085, 1099–1101 ГК РФ) через суд и привлечение виновных к ответственности (административной — ст. 6.24 КоАП за курение для пациента; уголовной — ст. 124 УК РФ для врача при наступлении среднего вреда здоровью; дисциплинарной — для врача по жалобе главврачу/Росздравнадзору).
Вывод: пациенту следует незамедлительно фиксировать все взаимодействия с врачом в письменной форме, сохранять листок нетрудоспособности и требовать от врача/администрации письменного обоснования любых решений о выписке. При преждевременной выписке с причинением вреда — судебное взыскание компенсации и заявление в правоохранительные органы по ст. 124 УК РФ.
