Кто должен открывать больничный и выдавать направления на анализы при лечении в федеральном центре вместо онкодиспансера по месту жительства

Кто и на какой срок обязан выдавать листок нетрудоспособности при лечении в дневном стационаре федерального центра

Федеральный центр, по утверждению пациентки, открывает листок только в день капельницы и закрывает до следующего раза, мотивируя это тем, что у них «стационар одного дня» и история закрывается. Это не соответствует Порядку выдачи листков нетрудоспособности.

Пункт 11 Порядка (Приказ № 925н) прямо регулирует выдачу листка при лечении именно в условиях дневного стационара:

При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) выдается (формируется) листок нетрудоспособности в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара). При продолжении временной нетрудоспособности решение о продлении листка нетрудоспособности единовременно до 10 календарных дней принимается врачебной комиссией медицинской организации
— п. 11 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 925н от 01.09.2020

Из этой нормы следуют два ключевых правила. Первое: при выписке из дневного стационара листок выдаётся за весь период оказания медицинской помощи в дневном стационаре. Дневной стационар федерального центра, куда пациентка является каждые две недели, остаётся той же медицинской организацией, проводящей курс химиотерапии; то, что пациентка уезжает домой в перерывах, не превращает лечение в разрозненные «однодневные» эпизоды. Период между капельницами, если пациентка продолжает оставаться нетрудоспособной, — часть единого периода временной нетрудоспособности в рамках курса лечения.

Второе: при продолжении временной нетрудоспособности после выписки из дневного стационара решение о продлении до 10 календарных дней единовременно принимает врачебная комиссия той же медорганизации.

Пункты 19–21 того же Порядка устанавливают общие сроки:

лечащий врач единолично выдает (формирует) листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. Фельдшер либо зубной врач единолично выдает (формирует) листки нетрудоспособности сроком до 10 календарных дней включительно 11 . ______________________________ 11 Часть 2 статьи 59 Федерального закона № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724). 1. Листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе либо формируется (с письменного согласия пациента) в форме электронного документа 1 (далее - выдается (формируется) по результатам проведения экспертизы временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка гражданам Российской Федерации, постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства, а также иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации (за исключением высококвалифицированных специалистов в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г.
— пп. 19-20 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 925н от 01.09.2020

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан (сформирован) и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, при состоянии после травм и реконструктивных операций, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев
— п. 21 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 925н от 01.09.2020

Из этих норм вытекает: лечащий врач федерального центра (единолично, до 15 дней — п. 19) и врачебная комиссия (при сроке свыше 15 дней и до 10 месяцев при благоприятном прогнозе — п. 21) обязаны оценить нетрудоспособность пациентки за весь период курса химиотерапии. Позиция федерального центра «только день капельницы, потом история закрывается» прямо противоречит п. 11 и п. 21 Порядка.

Числовое различие «до 15» (п. 19, лечащий врач) и «до 10» (п. 19, фельдшер/зубной врач) в тексте цитаты объясняется разным объёмом полномочий разных категорий медицинских работников — к онкологической ситуации применим срок 15 дней через лечащего врача.

Вывод по данному вопросу: федеральный центр действует неправомерно, ограничивая выдачу листка одним днём капельницы и закрывая историю. При химиотерапии в условиях дневного стационара листок нетрудоспособности выдаётся за весь период нетрудоспособности, включая межкурсовые периоды; продление осуществляет врачебная комиссия федерального центра.

Вправе ли онкодиспансер по месту жительства отказать в направлениях на анализы и в больничном по мотиву «вы отказались от нашего лечения, всё получайте в федеральном центре»

Отказ онкодиспансера (поликлиники/ЦАОП по месту жительства) в выдаче направлений на анализы и открытии больничного со ссылкой на то, что пациентка «отказалась от их лечения» и лечится в другом учреждении, противоречит нескольким нормам.

1. Право пациента на выбор медицинской организации (ст. 21 ФЗ-323).

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача
— ч. 1 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

Пациентка реализовала это право, выбрав федеральный центр для получения специализированной медицинской помощи. Этот выбор не лишает её права на получение первичной специализированной медико-санитарной помощи по месту жительства. ФЗ-323 не содержит нормы, по которой выбор одной медицинской организации для лечения лишает пациента права на помощь в другой.

2. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (ст. 11 ФЗ-323).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
— ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ, п. 1

Онкодиспансер по месту жительства участвует в программе госгарантий, поэтому отказ в направлениях на анализы, необходимые для продолжения курса химиотерапии, и отказ в экспертизе временной нетрудоспособности являются прямым нарушением ст. 11.

3. Обязанности центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) / первичного онкокабинета по месту жительства (Приказ Минздрава № 116н).

оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи взрослым пациентам с онкологическими заболеваниями или с подозрением на онкологические заболевания; оказание методической помощи по планированию и организации профилактической работы, включающей методологическую помощь медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе в части раннего выявления онкологических заболеваний; диагностика онкологических заболеваний, включая установление распространенности онкологического процесса и стадии заболевания; направление пациентов с онкологическими заболеваниями в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, на взятие биопсийного (операционного) материала, в случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи, проведения иных диагностических исследований или для оказания специализированной медицинской помощи; организация и проведение диспансерного наблюдения за пациентами с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями
— центр амбулаторной онкопомощи, прил. 5 к Порядку, утв. Приказом Минздрава № 116н от 19.02.2021, п. 4

осуществление динамического наблюдения за пациентами с онкологическими заболеваниями, получающими лекарственную противоопухолевую терапию, контроль лабораторных показателей, при развитии токсических реакций - своевременное направление пациентов в онкологический диспансер
— центр амбулаторной онкопомощи, прил. 5 к Порядку, утв. Приказом Минздрава № 116н от 19.02.2021, п. 4

Эти нормы предписывают онкодиспансеру/ЦАОП по месту жительства: (а) вести диспансерное наблюдение за онкопациентом, (б) осуществлять динамическое наблюдение и контролировать лабораторные показатели в межкурсовые периоды, даже когда лечение проводит другое учреждение. Из этого вытекает обязанность выдавать направления на анализы.

4. Обязанность проводить экспертизу временной нетрудоспособности (Положение о ПМСП).

осуществление диспансерного наблюдения больных хроническими заболеваниями с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления; осуществление мероприятий по формированию здорового образа жизни; выявление курящих лиц и лиц, избыточно потребляющих алкоголь, с высоким риском развития болезней, связанных с курением, алкоголем и с отравлением суррогатами алкоголя; оказание медицинской помощи курящим и избыточно потребляющим алкоголь по отказу от курения и злоупотребления алкоголем, включая направление их для консультации и осуществления коррекции факторов риска развития заболеваний в отделения (кабинеты) медицинской профилактики, центры здоровья и, при необходимости, в специализированные профильные медицинские организации; организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению, включая мероприятия по укреплению здоровья населения; организация и проведение школ здоровья, школ для больных с социально значимыми неинфекционными заболеваниями и заболеваниями, являющимися основными причинами смертности и инвалидности населения, а также для лиц с высоким риском их возникновения; устранение угрожающих жизни состояний с последующей организацией медицинской эвакуации в медицинские организации или их подразделения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в сопровождении медицинского работника либо бригады скорой медицинской помощи;
— п. 6 Положения, утв. Приказом Минздрава № 543н от 15.05.2012 (первичный онкологический кабинет)

Первичный онкологический кабинет/ЦАОП по месту жительства обязан осуществлять экспертизу временной нетрудоспособности и направление на медико-социальную экспертизу. Уклонение от этой обязанности со ссылкой на лечение в другом учреждении неправомерно.

5. Понятие лечащего врача — у пациентки их может быть несколько.

лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения; 16) заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; 17) состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи; 18) основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти; 19) сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти; 20) тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
— п. 15 ч. 1 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ

Лечащий врач — это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения. При онкологическом заболевании у пациентки фактически два лечащих врача: (1) врач-онколог федерального центра, организующий химиотерапию; (2) участковый врач-онколог по месту жительства, ведущий диспансерное наблюдение и контролирующий межкурсовые лабораторные показатели. Каждый из них несёт обязанности по экспертизе временной нетрудоспособности в пределах своей компетенции.

Вывод по данному вопросу: онкодиспансер по месту жительства неправомерно отказывает в направлениях на анализы и в больничном. Участковый врач-онколог обязан выдавать направления на анализы, а при выявлении признаков временной нетрудоспособности — проводить экспертизу и оформлять листок нетрудоспособности. Выбор пациенткой федерального центра для химиотерапии не освобождает онкодиспансер от его обязанностей.

Практическая схема: кто и что должен делать, чтобы пациентка получила больничный и направления

Исходя из проанализированных норм, выстраивается следующая логически непротиворечивая схема.

Анализы и направления. В соответствии с обязанностью ЦАОП/первичного онкокабинета по месту жительства осуществлять динамическое наблюдение и контролировать лабораторные показатели (c12), а также проводить диспансерное наблюдение (c13), участковый врач-онколог по месту жительства обязан выдать направления на анализы, необходимые для очередного курса химиотерапии. Федеральный центр вправе ожидать, что пациентка приедет с готовыми анализами, — это нормальная межучрежденческая практика. Но онкодиспансер не вправе отказывать в их назначении.

Больничный лист. Комбинированная модель:

• Федеральный центр (где проводится химиотерапия в дневном стационаре) выдаёт листок нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности, включая дни между процедурами, — это прямо следует из п. 11 и п. 21 Порядка № 925н (c1, c3). Лечащий врач центра оценивает нетрудоспособность на весь курс и, если она продолжается между капельницами, инициирует решение врачебной комиссии о продлении (пп. 20–21).

• Онкодиспансер по месту жительства в межкурсовой период, если пациентка обращается с признаками нетрудоспособности, также вправе и обязан провести экспертизу временной нетрудоспособности, что подтверждается п. 6 Положения о ПМСП (c9), и выдать листок на соответствующий период (п. 19 Порядка № 925н — c2). При этом листок будет являться продолжением ранее выданного федеральным центром (п. 13 Порядка № 925н).

Право на пособие. При надлежащем оформлении листка нетрудоспособности (единый страховой случай) пациентка как застрахованное лицо имеет право на пособие по временной нетрудоспособности:

Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 настоящей статьи
— ч. 1 ст. 6 ФЗ № 255-ФЗ

Возмещение вреда. Если действия или бездействие любой из медицинских организаций привели к ущербу (задержка лечения, утрата заработка из-за невыданного больничного), пациентка вправе требовать возмещения:

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации
— ч. 3 ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ

А также компенсации морального вреда:

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда
— ст. 151 ГК РФ, п. 2

Вывод: ни одна из двух медорганизаций не вправе перекладывать обязанности друг на друга. Федеральный центр обязан выдавать листок за весь период нетрудоспособности при химиотерапии, онкодиспансер — выдавать направления и, при необходимости, проводить экспертизу ВН в межкурсовой период.

Куда обжаловать отказ в выдаче листка нетрудоспособности и направлений

Если онкодиспансер или федеральный центр продолжают отказывать, пациентка вправе обратиться в следующие инстанции (в порядке от более быстрых к более формальным):

1. Руководитель медицинской организации — письменная жалоба на имя главного врача с требованием выдать направления и/или листок нетрудоспособности. Медицинская организация обязана ответить в течение 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). Отсутствие ответа или отказ — основание для жалобы в контролирующие органы.

2. Страховая медицинская организация (выдавшая полис ОМС) — проводит экспертизу качества медицинской помощи и защищает права застрахованного лица. Жалоба подаётся с описанием ситуации и копиями отказов.

3. Территориальный орган Росздравнадзора — осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Жалоба на нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности (Приказ № 925н) и порядка оказания помощи при онкозаболеваниях (Приказ № 116н) является основанием для внеплановой проверки.

4. Прокуратура — надзор за соблюдением законодательства в сфере здравоохранения (ст. 11 ФЗ-323 — c7). При систематическом отказе в медицинской помощи и нарушении прав пациента возможно обращение с жалобой.

5. Суд — в порядке гражданского судопроизводства (по месту жительства пациентки или по месту нахождения ответчика) можно заявить требования: об обязании выдать направления и листок нетрудоспособности, о взыскании убытков (неполученный заработок из-за отсутствия больничного) и компенсации морального вреда (c14).

6. Социальный фонд России (СФР) — в соответствии с ч. 7 ст. 59 ФЗ-323 СФР вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности. Жалоба в СФР на отказ в выдаче листка может инициировать такую проверку.

Вывод: пациентка не находится в безвыходной ситуации. Каждый из отказов — со стороны онкодиспансера и со стороны федерального центра — может быть обжалован в административном и судебном порядке.